/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 1064 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия ________________________________________________ И. _____________ О. ____________
Подраздел 1.2 Расчет сумм взносов на обязательное медицинское страхование
Всего с начала в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
расчетного периода всего 1 месяц 2 месяц 3 месяц
1 2 3 4 5
Количество застрахованных лиц, всего (чел.) 010
/---------\ /---------\ /---------\ /---------\ /---------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \---------/ \---------/ \---------/
Количество физических лиц, с выплат которым начислены страховые взносы, всего (чел.) 020
/---------\ /---------\ /---------\ /---------\ /---------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \---------/ \---------/ \---------/
Всего с начала расчетного периода/ Всего */
1 месяц* 2 месяц* 3 месяц*
1/3 2/4 5
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц 030
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами 040
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
База для исчисления страховых взносов 050
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
Исчислено страховых взносов 060
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-\ /-\
| | * в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода | |
\-/ \-/