Приложение N 4. Форма N 56 (квартальная) "Сведения о деятельности отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации"

Приложение N 4
к письму Министерства
здравоохранения РФ
от 21 декабря 2015 г. N 13-2/10/2-7777

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ЭКСТРЕННОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Представляют:	Сроки представления			ФОРМА N 56
Медицинские организации, имеющие отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации - территориальному центру медицины катастроф субъекта Российской Федерации Территориальный центр медицины катастроф субъекта Российской Федерации - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - ВЦМК "Защита" ВЦМК "Защита" - Министерству здравоохранения Российской Федерации	5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом 20 февраля		Утверждена приказом Минздрава России
			от ________ N ____
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

Код
отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКОНХ	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5

Сведения об отделении экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации

(1000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование	N строки	Отметка (нет - 0, да - 1)
1	2	3
Отделений всего	1
из них на базе:
центра медицины катастроф	2
центра на базе областной, краевой, республиканской, окружной больницы	3
областной, краевой, республиканской, окружной больницы	4
Филиалов отделений всего	5
из них на базе муниципальных образований:
центра медицины катастроф	6
областной, краевой, республиканской, окружной больницы	7
прочих медицинских организаций	8
Отделений, оказывающих медицинскую помощь детям всего	9
из них на базе:
центра медицины катастроф	10
областной, краевой, республиканской, окружной детской больницы	11
из них (из стр. 11):
реанимационно-консультативный центр	12
выездные бригады перинатального центра	13

Сведения
о кадрах отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации

(2000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование должностей	N строки	Число должностей		Число физических лиц основных работников	Имеют статус спасателя	Имеют квалификационную категорию (из гр. 5)
		штатных	занятых			высшую	первую	вторую
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Врачи - всего	1
в том числе: хирурги	2
травматологи-ортопеды	3
нейрохирурги	4
анестезиологи-реаниматологи	5
скорой медицинской помощи	6
акушеры-гинекологи	7
кардиологи	8
инфекционисты	9
токсикологи	10
детские хирурги	11
педиатры	12
неонатологи	13
прочие	14
Средний медперсонал - всего	15
из них: фельдшеры	16
медсестры	17
Прочие, всего	18
Всего должностей	19

Сведения
о выездной работе отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации

(4000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Профили медицинской помощи	N строки	Оказана экстренная консультативная медицинская помощь, чел.				Эвакуировано, чел.
						Всего	из них детей	из них		в региональные мед. организации				в межрайонные мед. организации				в федеральные мед. организации
								пострадавших в ЧС	из них детей
										Всего, чел.	из них детей	из них		Всего, чел.	из них детей	из них		Всего, чел.	из них детей	из них
		Всего	из них детям	из них								пострадавших в ЧС	из них детей			пострадавших в ЧС	из них детей			пострадавших в ЧС	из них детей
				пострадавшим в ЧС	из них детям
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
Всего, в т.ч.	1
Акушерство и гинекология	2
Анестезиология-реаниматология	4
Детская хирургия	5
Инфекционные болезни	6
Кардиология	7
Комбустиология	8
Нейрохирургия	9
Неврология	10
Неонатология	11
Педиатрия	12
Пульмонология	13
Токсикология	14
Травматология	15
Хирургия	16
Прочие	17

Сведения
о деятельности отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации

(3000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Наименования	N строки	Оказана медицинская помощь, чел.
		всего	в т.ч. детям	основными работниками	на догоспитальном этапе						в стационарных условиях
					всего	в т.ч. детям	из них (гр. 3):				всего	в т.ч. детям	из них (гр. 3)
							пострадавшим в ЧС		пострадавшим в ДТП				пострадавшим в ЧС		пострадавшим в ДТП
							всего	в т.ч. детям	всего	в т.ч. детям			всего	в т.ч. детям	всего	в т.ч. детям
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Число лиц, получивших экстренную консультативную медицинскую помощь, всего	1
из них: число лиц, получивших санитарно-авиационную помощь	2
Число консультаций, всего	3
из них: заочные консультации, всего	4
в т.ч. по телефону	5
по электронной почте	6
с применением IT-технологий, всего	7
из них: телемедицинские консультации	8
интернет-консультации	9
очные консультации, всего,	10
из них с проведением: хирургических операций	11
реанимационных мероприятий	12
Число эвакуированных лиц всего	13
из них: авиационным транспортом:	14
санитарным автотранспортом	15
прочим транспортом	16
Направлено для оказания медицинской помощи в стационарных условиях	17
Умерло при медицинской эвакуации	18
Количество поступивших заявок, всего	19
из них: детям	20
выполнено заявок, всего	21
из них: детям	22
в том числе авиационным транспортом, всего	23
из них: детям	24
санитарным транспортом	25
из них: детям	26
прочим транспортом, всего	27
из них: детям	28
Доставлено: препаратов крови, литры	29
медицинских грузов, тонны	30

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)
			E-mail: __________________		"____" _________ 20__ год
	(номер контактного телефона)				(дата составления документа)