Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 2 ноября 2016 г. N 39-АПГ16-3 Об оспаривании отдельных положений разделов VI и VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Курской области на 2016 г., утв. постановлением администрации Курской области от 30 декабря 2015 г. N 969-па

Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 2 ноября 2016 г. N 39-АПГ16-3

Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Хаменкова В.Б.,

судей Горчаковой Е.В. и Зинченко И.Н.

при секретаре Костереве Д.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело

по административному исковому заявлению прокурора Курской области

о признании недействующими отдельных положений разделов VI и VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Курской области на 2016 год, утверждённой постановлением администрации Курской области от 30 декабря 2015 года N 969-па,

по апелляционной жалобе администрации Курской области

на решение Курского областного суда от 23 июня 2016 года, которым заявление удовлетворено.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Горчаковой Е.В., пояснения в качестве специалиста заместителя начальника отдела государственных гарантий бесплатной медицинской помощи Финансово-экономического департамента Министерства здравоохранения Российской Федерации Шеенко О.Н., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Гончаровой Н.Ю. о законности решения суда, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила:

постановлением администрации Курской области от 30 декабря 2015 года N 969-п, опубликованным 31 декабря 2015 года на официальном сайте администрации Курской области, 4 января 2016 года на официальном интернет-портале правовой информации, 14 января 2016 года в газете "Курская правда", утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Курской области на 2016 год (далее - Территориальная программа).

В разделе VI Территориальной программы установлены нормативы объёма медицинской помощи, в том числе в условиях дневных стационаров за счёт бюджетных ассигнований - 0,0036 случая лечения на 1 жителя (абзац шестой);

для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счёт бюджетных ассигнований - 0,0189 случая госпитализации на 1 жителя (абзац седьмой);

высокотехнологичной медицинской помощи в целом по территориальной программе в расчёте на 1 жителя - 0,0044 случая госпитализации (абзац девятый).

Нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи определены разделом VII Территориальной программы и составляют на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счёт средств областного бюджета - 90,9 рублей (абзац третий);

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счёт средств областного бюджета - 912,8 рублей (абзац четвёртый);

на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счёт средств областного бюджета - 4 797,8 рублей (абзац шестой);

на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счёт средств областного бюджета - 36 037,0 рублей (абзац седьмой);

на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счёт средств областного бюджета - 609,1 рублей (абзац девятый);

подушевые нормативы финансирования (без учёта расходов федерального бюджета) за счёт средств бюджетных ассигнований областного бюджета (в расчёте на 1 жителя) - 1 623,6 рубля (абзац одиннадцатый).

Прокурор Курской области обратился в суд с административным исковым заявлением о признании не соответствующими федеральному законодательству и не действующими приведённых выше норм регионального нормативного правового акта ввиду установления оспариваемыми нормативами объёма медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, а также подушевого норматива финансирования в меньшем размере, чем это предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382 (далее - Федеральная программа).

По мнению административного истца, Территориальная программа в оспариваемой части нарушает права жителей Курской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объёме, установленном Правительством Российской Федерации.

Решением Курского областного суда от 23 июня 2016 года заявление удовлетворено.

В апелляционной жалобе администрации Курской области ставится вопрос об отмене судебного акта по мотиву нарушения судом первой инстанции норм материального права.

Относительно апелляционной жалобы участвующим в деле прокурором поданы возражения о несостоятельности её доводов и законности судебного постановления.

Администрация Курской области извещена надлежащим образом, в судебное заседание суда апелляционной инстанции административный ответчик не явился.

На основании части 1 статьи 307 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя административного ответчика.

Суд апелляционной инстанции рассматривает административное дело в полном объёме и не связан основаниями и доводами, изложенными в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 308 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Судебная коллегия по административным делам считает необходимым судебный акт в части признания не действующими со дня вступления в законную силу абзацев шестого, седьмого, девятого раздела VI Территориальной программы отменить и принять по этим требованиям новое решение в связи со следующим.

Согласно пункту "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 3 статьи 1 поименованного закона, далее - Федеральный закон N 323-ФЗ).

В соответствии со статьёй 19 названного Закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, предоставляемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона N 323-ФЗ).

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации указанными выше полномочиями и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объёмы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере, предусмотрев в частях 1 и 3 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ положения, согласно которым органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой, а дополнительные виды и дополнительные объёмы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усреднённых показателей, установленных стандартами медицинской помощи, а также условия оказания медицинской помощи могут быть предусмотрены Территориальной программой при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Федеральной программой.

Одновременно федеральный законодатель предусмотрел, что при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи субъект Российской Федерации должен учитывать наряду с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, действие которых распространяется на всю территорию Российской Федерации, особенности половозрастного состава населения, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики, климатические и географические особенности региона и транспортную доступность медицинских организаций, а также сбалансированность объёма медицинской помощи и её финансового обеспечения, в том числе уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 4 статьи 81 Федерального закона N 323).

Вместе с тем, принимая во внимание, что базовая программа обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), являющаяся в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании обязательной частью Федеральной программы, действует на всей территории России и гарантирует объём медицинской помощи, которую имеет право получить застрахованное лицо на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая, предусмотренного базовой программой ОМС в объёме, определённом этой программой, Территориальная программа обязательного медицинского страхования, минимальные требования к содержанию которой предопределяет названная выше базовая программа, также должна гарантировать объём медицинской помощи застрахованному лицу не ниже закреплённого в базовой программе или более широкий перечень страховых случаев, видов и объёмов медицинской помощи, поскольку в данном случае речь идёт о праве лица не просто на бесплатную медицинскую помощь неопределённого объёма, а на бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС.

Предписание о необходимости принимать Территориальную программу в соответствии с Федеральной программой содержится в абзаце третьем раздела I (Общие положения) этой Программы.

Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объёма медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам её оказания в целом по Программе и определяемые в единицах объёма в расчёте на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой (абзац первый).

В абзаце двенадцатом этого же раздела предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объёмов медицинской помощи по видам, условиям и формам её оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объёма медицинской помощи на 1 жителя с учётом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов.

Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объёма медицинской помощи, финансируемых за счёт субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объёма медицинской помощи, установленных Федеральной программой, исключительно в том случае, если названые нормативы утверждены с учётом перечисленных выше объективных обстоятельств.

Суд первой инстанции, сопоставив оспариваемые положения о нормативах объёма медицинской помощи Территориальной программы с аналогичными нормами Федеральной программы, правильно констатировал, что администрацией Курской области оспариваемые нормативы объёма медицинской помощи, финансируемой из регионального бюджета на 1 жителя Курской области, определены в меньшем объёме по сравнению с нормативами, утверждёнными Правительством Российской Федерации.

Между тем, данное обстоятельство с учётом приведённого выше федерального законодательства само по себе не является безусловным основанием для признания этих правовых региональных предписаний недействующими.

Как усматривается из материалов дела, административный ответчик, не признавая требования прокурора в этой части, пояснил, что оспариваемые нормативы объёма медицинской помощи, финансирование которой осуществляется за счёт бюджетных ассигнований области, являются дифференцированными, рассчитывались путём применения понижающего коэффициента 0,9, определённого Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России).

Данный довод заслуживает внимание в связи с тем, что Правительство Российской Федерации, утверждая Федеральную программу, возложил на Минздрав обязанность давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объёма медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования (пункт 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382).

Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения (пункт 1 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 608, далее - Положение о Минздраве), осуществляет полномочия, указанные в разделе II Положения о Минздраве, в том числе обобщает практику применения законодательства Российской Федерации и проводит анализ реализации государственной политики в установленной сфере деятельности (пункт 5.4), осуществляет подготовку и представление палатам Федерального Собрания Российской Федерации не позднее 1 июня года, следующего за отчётным годом, ежегодного государственного доклада о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья (пункт 5.4.4), мониторинг формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оценку реализации таких программ, а также совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (пункт 5.5.43), а также осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации (пункт 5.17).

Следовательно, Минздрав России правомерно направило в субъекты Российской Федерации письмо от 21 декабря 2015 года N 11-9/10/2-7796 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", содержащее разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год (далее - Разъяснения Минздрава).

Минздрав России обратило внимание на необходимость установления нормативов объёма медицинской помощи по видам и условиям её предоставления раздельно в части финансового обеспечения за счёт бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (абзац первый пункта 5 Разъяснения Минздрава), а также указало, что в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счёт бюджетов субъектов Российской Федерации, с учётом более низкого, по сравнению со среднероссийским уровнем заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объёма медицинской помощи, установленным Федеральной программой, который для Курской области определён в размере 0,9 (абзац второй названного пункта).

В судебном заседании апелляционной инстанции заместитель начальника отдела государственных гарантий бесплатной медицинской помощи Финансово-экономического департамента Минздрава России Шеенко О.Н., привлечённая в качестве специалиста в порядке статьи 50 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, пояснила, что установление понижающих коэффициентов является результатом аналитической работы сведений, полученных в результате мониторинга исполнения территориальных программ, статистических данных оказания медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, а также данных о количестве населения региона, соотношения возрастных групп, динамики социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утверждён постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 года N 715, и лечение которых осуществляется за счёт региональных бюджетов. Поскольку средний норматив объёма оказания медицинской помощи определяется исходя из расчётной величины всех показателей в целом по стране, он не учитывает особенности регионов: половозрастной состав населения, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатические и географические особенности региона и транспортную доступность медицинских организаций. Именно исходя из перечисленных факторов, субъекты Российской Федерации объединены в три группы, каждой из которых рекомендовано применить понижающий коэффициент 0,7, 0,8 и 0,9 соответственно.

Принимая во внимание, что оспариваемые нормативы объёма медицинской помощи определены исходя из средних нормативов, установленных Федеральной программой, с применением коэффициента 0,9, установленного с учётом показателей, перечисленных в части 4 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ, Судебная коллегия вывод суда о противоречии этих норм федеральному законодательству находит ошибочным, а решение суда в этой части - незаконным и подлежащим отмене.

Вместе с тем заключение суда первой инстанции о противоречии федеральному законодательству оспариваемых положений раздела VII Территориальной программы является правильным, поскольку нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования ниже, чем размер средних нормативов финансирования, из которых Федеральной программой предписано субъектам Российской Федерации исчислять названные нормативы.

Апелляционная жалоба не содержит никаких доводов о незаконности решения суда в приведённой части, следовательно, является необоснованной, а решение суда об удовлетворении этих требований прокурора, как законное и обоснованное, не может быть отменено.

Ввиду изложенного Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьями 309-311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, определила:

решение Курского областного суда от 23 июня 2016 года о признании не действующими со дня вступления в законную силу абзацев шестого, седьмого, девятого раздела VI Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Курской области на 2016 год, утверждённой постановлением администрации Курской области от 30 декабря 2015 года N 969-па, отменить и принять в этой части новое решение.

Прокурору Курской области в удовлетворении административного искового заявления о признании не действующими со дня вступления в законную силу абзацев шестого, седьмого, девятого раздела VI Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Курской области на 2016 год, утверждённой постановлением администрации Курской области от 30 декабря 2015 года N 969-па, отказать.

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу администрации Курской области об отмене решения суда в полном объёме - без удовлетворения.

Председательствующий

Хаменков В.Б.

Судьи

Горчакова Е.В.

Зинченко И.Н.