Приложение 2. Форма для представления информации о заболеваемости гриппом и ОРВИ

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 13 сентября 2016 г. N 772

Форма для представления информации о заболеваемости гриппом и ОРВИ

Информация
о заболеваемости гриппом и ОРВИ за истекшие сутки
(за __________ 2016-2017 гг.)

Таблица 1

Нозоформа	Всего дети до 1 года	Всего дети 1-2 года	В т.ч. организованные дети 1-2 лет	Всего дети 3-6 лет	В т.ч. организованные дети 3-6 лет	Всего дети 7-14 лет	Всего дети 15-17 лет	Всего взрослые 18-64 года	Всего взрослые 65 лет и старше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Грипп
ОРВИ

* Информация направляется в филиалы ФБУЗ "ЦГиЭ в городе Москве".

Информация
о суммарной заболеваемости гриппом и ОРВИ

Таблица 2

Контингенты населения	Единица измерения, человек
Общее число, заболевших гриппом и ОРВИ из них:
диагноз гриппа подтвердился лабораторными методами
были иммунизированы вакциной для профилактики гриппа, всего*:
гриппол
гриполл плюс
ультрикс
совигрипп
любая другая вакцина
не привито
не известно
Число умерших от гриппа, всего: из них:
были иммунизированы вакциной для профилактики гриппа, всего:
гриппол
гриполл плюс
ультрикс
совигрипп
любая другая вакцина
не привито
не известно

Сведения о медицинских отводах и отказах от прививок
Количество отводов всего, в том числе:		Количество отказов всего, в том числе:
детское население		детское население
взрослое население		взрослое население
Всего		Всего

* Примечание: - в строке "были иммунизированы вакциной для профилактики гриппа, всего" указывать количество лиц, иммунизированных против гриппа из числа заболевших этой инфекцией, у которых диагноз "грипп" подтвержден лабораторными методами.

Руководитель

медицинской организации              _________/___________________/______

                                     (подпись)       (Ф.И.О.)      (дата)