Приложение N 14. Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 14

                                                   (для физического лица)

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

                 РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

     (в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или

                        радиочастотных каналов)

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Адрес места жительства
5.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 230-18-46"
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7714014473"
7.	Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"

Прошу внести изменения в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение:	1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети), с указанием частотных присвоений, использование которых прекращается.
	2. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

*                            ________________      ______________________

                                (подпись)           (инициалы, фамилия)

______________________________

* В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.