Приложение N 1. Форма 21 - ФСС РФ "Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. форму акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации, утвержденную приказом Социального фонда России от 7 июня 2023 г. N 1027

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования РФ
от 17 ноября 2016 г. N 457

Форма 21 - ФСС РФ

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа страховщика)

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

      имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                             физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (регистрационный номер в территориальном органе страховщика, код

                              подчиненности)

_________________________________________________________________________

 (адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес

      постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

                                   АКТ

     совместной сверки расчетов по страховым взносам на обязательное

       социальное страхование от несчастных случаев на производстве

             и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам

           в Фонд социального страхования Российской Федерации

от ______________________                        N ______________________

 Должностное лицо  территориального  органа  страховщика,  осуществляющее

 сверку  расчетов  по  страховым  взносам  на   обязательное   социальное

 страхование от несчастных случаев  на  производстве  и  профессиональных

 заболеваний, пеням и штрафам (далее - страховые взносы, пени и штрафы)

 ______________________________________________________________________ и

                            (Ф.И.О., телефон)

 страхователь

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),

     индивидуального предпринимателя, физического лица (законного или

                 уполномоченного представителя), телефон)

 произвели совместную сверку  расчетов  по  страховым  взносам,   пеням и

 штрафам (нужное подчеркнуть)

 в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с ________

                                                                  (дата)

по _______________________ по состоянию на ____________________:

         (дата)                                    (дата)

(в рублях и копейках)
N п/п		По данным страхователя	По данным территориального органа страховщика	Расхождение между данными
1	2	3	4	5
1	По страховым взносам:
1.1	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1	недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2	приостановленные к взысканию
1.2	излишне уплаченные
1.3	излишне взысканные
1.4	превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам
2	По пеням:
2.1	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2	приостановленные к взысканию
2.2	излишне уплаченные
2.3	излишне взысканные
3	По штрафам:
3.1	задолженность, всего
	в том числе:
3.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2	приостановленные к взысканию
3.2	излишне уплаченные
3.3	излишне взысканные
4	Денежные средства, списанные со счетов страхователя, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5	Невыясненные платежи

________________________________________ ___________ __________ _________

      (должность должностного лица        (подпись)   (Ф.И.О.)   (дата)

  территориального органа страховщика,

    осуществляющего сверку расчетов)

Согласовано страхователем       _________________________________________

                                ("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа ______________________________________________

                                 ("лично" или "почтовым отправлением")

________________________________________ ___________ __________ _________

  (должность руководителя организации     (подпись)   (Ф.И.О.)   (дата)

    (обособленного подразделения)*

Законный или уполномоченный

представитель страхователя  ____________________________________ ________

                                (подпись)     (Ф.И.О.)            (дата)

Наименование   и    реквизиты     документа,   удостоверяющего   личность

представителя страхователя

_________________________________________________________________________

Наименование    и    реквизиты    документа,  подтверждающего  полномочия

представителя страхователя ______________________________________________

_____________________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад		Приложение >> N 2. Форма 22 - ФСС РФ "Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование...
	Содержание Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 ноября 2016 г. N 457 "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении...