Приложение N 2. Извещение об аварии на опасном объекте

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
(лифте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере (движущейся

пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

(необходимую информацию отметить знаком X)

1. Дата и время аварии _________________________________________________

2. Вид аварии:

3. Опасный объект:

- повреждение, разрушение сооружений

- лифт

- отказ, повреждение, разрушение технических устройств

- подъемная платформа для инвалидов

- отклонение от режима технологического процесса

- эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

- пассажирский конвейер (движущаяся

пешеходная дорожка)

4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Сведения о владельце опасного объекта (наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Наличие договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

- есть (страховщик, номер и дата договора) ___________________________

- нет

7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и иных сведений, позволяющих идентифицировать место аварии на опасном объекте)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Наличие потерпевших:

- с причинением вреда жизни, здоровью <*>

- с причинением вреда имуществу

<*> Указать количество потерпевших, из них - погибших.

9. Обстоятельства аварии и ее последствия

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган Ростехнадзора, телефон, подпись

________________________________________________________________________

Дата и время приема извещения __________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов) __________________________________________________________

________________________________________________________________________