Раздел 1

Стр.

Наименование налога (сбора, страховых взносов):

КБК:

ОКАТО/ОКТМО:

КПП:

N строки

Сальдо расчетов

Сумма

(рублей)

Отметка заинтересованного лица или его представителя о расхождениях (рублей)

1

2

3

4

По налогу (сбору, страховым взносам):

1.1.

Задолженность, всего

в том числе:

1.1.1.

отрицательное сальдо

1.1.2.

отсроченные (рассроченные) платежи

1.1.3.

приостановленные к взысканию платежи

1.1.4.

реструктуризированная задолженность

1.2.

Положительное сальдо

По пеням:

2.1.

Задолженность, всего

в том числе:

2.1.1.

отрицательное сальдо (кроме отсроченных, приостановленных к взысканию, реструктуризированных платежей)

2.1.2.

отсроченные (рассроченные) платежи

2.1.3.

приостановленные к взысканию платежи

2.1.4.

реструктуризированная задолженность

2.2.

Положительное сальдо

По штрафам:

3.1.

Задолженность, всего

в том числе:

3.1.1.

отрицательное сальдо (кроме отсроченных, приостановленных к взысканию, реструктуризированных платежей)

3.1.2.

отсроченные (рассроченные) платежи

3.1.3.

приостановленные к взысканию платежи

3.1.4.

реструктуризированная задолженность

3.2.

Положительное сальдо

По процентам:

4.1.

Остаток неуплаченных сумм процентов, образовавшийся при досрочном прекращении действия отсрочек (рассрочек, реструктуризации), при расторжении соглашения о реструктуризации долга, при заключении мирового соглашения в процедурах банкротства

4.1.1.

Задолженность, всего

в том числе:

4.1.1.1.

остаток неуплаченных сумм процентов

4.1.1.2.

приостановленные к взысканию платежи

4.1.2.

Положительное сальдо

4.2.

Проценты, начисленные в процедурах банкротства (отрицательное, положительное сальдо)

5.

Денежные средства, списанные с расчетных счетов налогоплательщика, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов

6.

Кроме того, невыясненные платежи

Должностное лицо налогового органа, осуществляющее сверку(4)

__________________

(подпись) (Ф.И.О.)

__________________

(дата)

Согласовано ____________________________________________________________

("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документов ____________________________________________

("лично" или "почтовым отправлением")

Заинтересованное лицо

________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

___________________

(дата)

Представитель заинтересованного лица

___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

__________

(дата)