Приложение Г. Формы актов контроля качества горизонтальной дорожной разметки

Приложение Г

Формы актов
контроля качества горизонтальной дорожной разметки

ГАРАНТ:

Нумерация форм приводится в соответствии с источником

Форма Г.2

Форма протокола
испытания краски (эмали) для дорожной разметки

                           Протокол

    испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

                            наименование организации

Исходящий N_ от "._."____. 20_. г.

"УТВЕРЖДАЮ" _______________ ______________ М.П.

Протокол N _________

Материал: краска (эмаль) ________________________________________________

                                     марка, изготовитель

партия N .... от "....".........20.... г.

N акта отбора материала: ....от .... г.__________________________________

Наименование объекта
Область применения
Наличие маркировки
Производитель
Заказчик испытаний
Цель испытания	Соответствие требованиям ______ _____________________________ (указывается номер и наименование нормативного документа)
Вид испытаний	Лабораторный
Условия проведения испытаний	Температура воздуха _°С Относительная влажность воздуха _%

Примечания: _____________________________________________

Результаты испытаний приведены на листах 2, 3.

Наименование организации

Лист 1 Всего листов 3

Форма Г.2 (продолжение)

Протокол испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

Результаты лабораторных испытаний пробы материала

N п/п	Контролируемые параметры при лабораторных испытаниях пробы материала	Единицы измерения	Результат	Класс разметочного материала
1	Время высыхания до степени 3 (С нанесением краски слоем толщиной мкм при невысохшей пленке)	мин
2	Стойкость к статическому воздействию 3%-ного раствора хлорида натрия	ч
3	Стойкость к статическому воздействию 10%-ного раствора щелочи гидроксида натрия *	ч
4	Коэффициент яркости	%
5	Условная вязкость (диаметр сопла 4 мм)	с
6	Адгезия (к стеклу)	балл
7	Плотность
8	Степень перетира	мкм
9	Массовая доля нелетучих веществ	%
10	Координаты цветности	x y
* Стойкость к статическому воздействию 10%-ного водного раствора щелочи гидроксида натрия устанавливается для красок (эмалей), предназначенных для разметки автомобильных дорог с цементобетонным покрытием.

Примечание: _________________________________________________

Наименование организации

Лист 2 Всего листов 3

Форма Г.2 (окончание)

Протокол испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается соответствие требованиям нормативных документов)

Примечание: _____________________________________________________________

Представитель испытательной лаборатории

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия И.О.)

Наименование организации

Лист 3 Всего листов 3

Форма Г.3

Форма протокола
испытания термопластика для горизонтальной дорожной разметки

                           Протокол 

    испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

                  наименование организации

Исходящий N_ от "._."___. 20_.г.

"УТВЕРЖДАЮ" _______________ _____________ М.П.

Протокол N

Материал: термопластик ___________________________________________________

                                     марка, изготовитель

партия N ..... от "...."............ 20.... г.

N акта отбора материала: _ от _. г.__________________________

Наименование объекта
Область применения
Наличие маркировки
Производитель
Заказчик испытаний
Цель испытания	Соответствие требованиям ____________ ___________________________________ (указывается номер и наименование нормативного документа)
Вид испытаний	Лабораторный
Условия проведения испытаний	Температура воздуха _°С Относительная влажность воздуха _%

Примечания: _________________________________________________

Результаты испытаний приведены на листах 2, 3.

Наименование организации

Лист 1 Всего листов 3

Форма Г.3 (продолжение)

Протокол испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N

Результаты лабораторных испытаний пробы материала

N п/п	Контролируемые параметры при лабораторных испытаниях пробы материала	Единицы измерения	Результат	Класс разметочного материала
1	Время отверждения	мин
2	Стойкость к статическому воздействию 3%-ного раствора хлорида натрия	ч
3	Стойкость к статическому воздействию 10%-ного раствора щелочи гидроксида натрия*	ч
4	Коэффициент яркости	%
5	Температура размягчения	С
6	Плотность
7	Координаты цветности	x y
*- Стойкость к статическому воздействию 10%-ного водного раствора щелочи гидроксида натрия устанавливается для термопластиков, предназначенных для разметки автомобильных дорог с цементобетонным покрытием.

Примечание: ______________________________________

Наименование организации

Лист 2 Всего листов 3

Форма Г.3 (окончание)

Протокол испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается соответствие требованиям нормативных документов)

Примечание: _____________________________________________________________

Представитель испытательной лаборатории

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия И.О.)

Наименование организации

Лист 3 Всего листов 3

Форма Г.4

Форма протокола
испытания холодного пластика для горизонтальной дорожной разметки

                             Протокол 

     испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

                      наименование организации

Исходящий N_ от "._."___. 20_.г.

"УТВЕРЖДАЮ" _____________ ______________ м.п.

                          Протокол N ______

Материал: холодный пластик ____________________________________

                                  марка, изготовитель

партия N ... от "..." ............ 20... г.

N акта отбора материала: _ от _. г.__________________________

Наименование объекта
Область применения
Наличие маркировки
Производитель
Заказчик испытаний
Цель испытания	Соответствие требованиям ___________ ____________________________________ (указывается номер и наименование нормативного документа)
Вид испытаний	Лабораторный
Условия проведения испытаний	Температура воздуха _°С Относительная влажность воздуха _%

Примечания: _____________________________________________

Результаты испытаний приведены на листах 2, 3.

Наименование организации

Лист 1 Всего листов 3

Форма Г.4 (продолжение)

Протокол испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

Результаты лабораторных испытаний пробы материала

N п/п	Контролируемые параметры при лабораторных испытаниях пробы материала	Единицы измерения	Результат	Класс разметочного материала
1	Время отверждения	мин
2	Стойкость к статическому воздействию 3%-ного раствора хлорида натрия	ч
3	Стойкость к статическому воздействию 10%-ного раствора щелочи гидроксида натрия*	ч
4	Массовая доля нелетучих веществ	%
5	Коэффициент яркости	%
6	Плотность
7	Координаты цветности	x y
*- Стойкость к статическому воздействию 10%-ного водного раствора щелочи гидроксида натрия устанавливается для холодных пластиков, предназначенных для разметки автомобильных дорог с цементобетонным покрытием.

Примечание: ___________________________________________

Наименование организации

Лист 2 Всего листов 3

Форма Г.4 (окончание)

Протокол испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается соответствие требованиям нормативных документов)

Примечание: _____________________________________________________________

Представитель испытательной лаборатории

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия И.О.)

Наименование организации

Лист 3 Всего листов 3

Форма Г.5

Форма протокола
испытания микростеклошариков для горизонтальной дорожной разметки

                              Протокол 

    испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

                   наименование организации

Исходящий N_ от "._."___. 20_.г.

"УТВЕРЖДАЮ" _______________ ______________ м.п.

Протокол N

Материал: микростеклошарики _____________________________________________

                                  марка, изготовитель

партия N ... от "..." ..........20.... г.

N акта отбора материала: ...от ... г.__________________________

Наименование объекта
Область применения
Наличие маркировки
Производитель
Заказчик испытаний
Цель испытания	Соответствие требованиям _____________ ___________________________________ (указывается номер и наименование нормативного документа)
Вид испытаний	Лабораторный
Условия проведения испытаний	Температура воздуха _°С Относительная влажность воздуха _%

Примечания: ________________________________________________

Результаты испытаний приведены на листах 2, 3.

Наименование организации

Лист 1 Всего листов 3

Форма Г.5 (продолжение)

Протокол испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N_____

Результаты испытаний

Наименование показателей	Единицы измерения	Результаты измерения (оценки)		Нормативные требования
Гранулометрический состав микростеклошариков	-	Размер сита, мм	Частные остатки, %	-
Количество микростеклошариков, имеющих дефекты	%	Размер сита, мм	Кол-во мшc, имеющих дефекты, %
Содержание инородных частиц	%	Размер сита, мм	Количество инородных частиц, %
Общее количество микростеклошариков, имеющих дефекты	%
Внешний вид	-
Коэффициент преломления света	-
Стойкость к статическому воздействию: Воды Раствора NaCl (3%) Раствора гидроокиси Na (3%) Раствора HCl (5%)	-

Примечание: ____________________________________________________

Наименование организации

Лист 2 Всего листов 3

Форма Г.5 (окончание)

Протокол испытания материалов для горизонтальной дорожной разметки N ____

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается соответствие требованиям нормативных документов)

Примечание: _____________________________________________________________

Представитель испытательной лаборатории

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия И.О.)

Форма Г.6

Форма акта
инспекционного операционного контроля устройства горизонтальной дорожной разметки

                              Акт 

    инспекционного операционного контроля качества устройства

                       дорожной разметки N __

                                      "_____" ________________ 20 ____ г.

Объект___________________________________________________________________

Категория объекта _______________________________________________________

Дорожная разметка выполнена из ____________________________________ марки

__________________________________ N партии _____________________________

Дорожная разметка наносилась с использованием ___________________________

Микростеклошарики наносились ____________________________________________

марки _________________________ N партии ________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________

_________________________________________________________, представитель,

___________________________________________________________ представитель

_______________________________________________________________ составили

настоящий акт о том,  что при  операционном контроле  качества работ   по

нанесению дорожной разметки получены следующие результаты:

N п/п	Параметры, контролируемые на объекте в процессе производства работ	Результат
1	Температура воздуха, °С
2	Температура покрытия, °С
3	Относительная влажность воздуха, %
4	Состояние поверхности покрытия (удовл., неудовл.)
5	Температура в маточном котле, °С
6	Температура в котле разметочной машины, °С
7	Толщина линии нанесения, мм
8	Ширина линии нанесения, м
9	Длина штрихов и разрывов, м
10	Расход краски,
11	Расход пластичных материалов,
12	Расход световозвращающих элементов (микростеклошариков),
13	Соответствие геометрических параметров линий проектной документации

Примечание:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель ________________________________________________

                           (подпись, фамилия И.О.)

Форма Г.7

Форма акта
приёмочного контроля устройства горизонтальной дорожной разметки

                                                Акт 

  приёмочного контроля качества горизонтальной дорожной разметки N ______  "____" ________ 20___г.

Объект _____________________________, км ___________________________________ Категория объекта _____

Мы, нижеподписавшиеся, представитель: ______________, представитель: _______________, представитель:

___________________ составили настоящий акт о том, что при контроле качества горизонтальной дорожной

разметки получены следующие результаты:

N	Параметры		Результаты оценки	Соответствие требованиям нормативных документов по линиям разметки
				Нормативный документ	Соответствует	Не соответствует
1	Материал
2	Цвет
3	Соответствие положения линий проектной документации
4	Геометрические размеры	Ширина линий, м Ширина линий и расстояния между ними, м
		Длина штрихов и разрывов, м
5	Высота линий над уровнем проезжей части, мм
6	Наличие следов старой разметки
7	Коэффициент яркости, %
8	Удельный коэффициент световозвращения,
9	Удельный коэффициент светоотражения при диффузном дневном или искусственном освещении,
10	Геометрическая правильность линий (визуально)
11	Наличие дефектов разметки

Форма Г.7 (окончание)

Примечания: наличие искусств. освещения -                Период эксплуатации________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Представитель ____________________________________________________

                          (подпись, фамилия И.О.)

Представитель ____________________________________________________

                          (подпись, фамилия И.О.)

Представитель ____________________________________________________

                          (подпись, фамилия И.О.)

Форма Г.8

Форма акта
эксплуатационного контроля устройства горизонтальной дорожной разметки

                                                Акт 

                         эксплуатационного контроля качества горизонтальной

                         дорожной разметки N ______  "____" ________ 20___г.

Объект _____________________________, км ___________________________________ Категория объекта _____

Мы, нижеподписавшиеся, представитель: ______________, представитель: _______________, представитель:

___________________ составили настоящий акт о том, что при контроле качества горизонтальной дорожной

разметки получены следующие результаты:

N	Параметры	Результаты оценки	Соответствие требованиям нормативных документов по линиям разметки
			Нормативный документ	Соответствует	Не соответствует
1	Материал
2	Цвет
3	Высота линий над уровнем проезжей части, мм
4 5	Наличие следов старой разметки
	Коэффициент яркости, %
6	Удельный коэффициент световозвращения,
7	Удельный коэффициент светоотражения при диффузном дневном или искусственном освещении,
8	Геометрическая правильность линий (визуально)
9	Наличие дефектов разметки

Форма Г.8 (окончание)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в таблице приводится в соответствии с источником

12

Износ (разрушение) разметки по площади, %

Примечания: наличие искусств. освещения -                            Период эксплуатации___________

___________________________________________________________________________________________________

Представитель ____________________________________________________

                         (подпись, фамилия И.О.)

Представитель ____________________________________________________

                         (подпись, фамилия И.О.)

Представитель ____________________________________________________

                         (подпись, фамилия И.О.)