Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и "Образец заявления о выборе (замене) СМО"

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.

Приложение: на 5 л.

Председатель

Н.Н. Стадченко

                               В ________________________________________

                                   (наименование страховой медицинской

                                 организации (филиала), иной организации)

                              от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации*(1)

      Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого  я

являюсь)   (нужное  подчеркнуть)  в  качестве лица,  застрахованного   по

обязательному   медицинскому   страхованию,   в   страховой   медицинской

организации

_________________________________________________________________________

            (наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

/-\

| | 1) выбором страховой медицинской организации;

|-|

| | 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с  правом

| | замены один раз в течение календарного года;

|-|

| | 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой  места

| | жительства;

|-|

| | 4) заменой страховой медицинской организации в связи  с  прекращением

| | действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского

| | страхования.

\-/

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

/-\

| | 1) в форме бумажного бланка;

|-|

| | 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

|-|

| | 3) в составе универсальной электронной карты гражданина

|-|

| | 4) отказ от получения полиса

\-/

                  /-------------------------------\                 /-\

Номер полиса*(2): | | | | | | | | | | | | | | | | | Отсутствует*(3) | |

                  \-------------------------------/                 \-/

      С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

________________________________________________________________________.

           (подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

      1.1. Фамилия ______________________________________________________

                      (указывается в точном соответствии с записью в

                          документе, удостоверяющем личность*(4))

      1.2. Имя __________________________________________________________

               (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                                 удостоверяющем личность)

      1.3. Отчество (при наличии)*(5) ___________________________________

                                      (указывается в точном соответствии

                                            с записью в документе,

                                           удостоверяющем личность)

                     /-\      /-\

      1.4. Пол: муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком "V")

                     \-/      \-/

      1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

/-\

| | 1) работающий гражданин Российской Федерации;

|-|

| | 2)  работающий   постоянно   проживающий   в   Российской   Федерации

| | иностранный гражданин;

|-|

| | 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный

| | гражданин;

|-|

| | 4) работающее лицо без гражданства;

|-|

| | 5)  работающее  лицо,  имеющее  право   на   медицинскую   помощь   в

| | соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

|-|

| | 6) неработающий гражданин Российской Федерации;

|-|

| | 7)  неработающий  постоянно  проживающий   в   Российской   Федерации

| | иностранный гражданин;

|-|

| | 8)  неработающий  временно   проживающий   в   Российской   Федерации

| | иностранный гражданин;

|-|

| | 9) неработающее лицо без гражданства;

|-|

| | 10)  неработающее  лицо,  имеющее  право  на  медицинскую  помощь   в

| | соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

|-|

| | 11)  временно  пребывающий  на  территории  Российской  Федерации   в

| | соответствии  с  договором   о   Евразийском   экономическом   союзе,

| | подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г.  (далее  -  договор  о   ЕАЭС)

| | трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;

|-|

| | 12)  член  Коллегии   Евразийской   экономической   комиссии   (далее

| | Комиссия);

|-|

| | 13) должностное лицо Комиссии;

|-|

| | 14) сотрудник  органа  ЕАЭС,  находящийся  на  территории  Российской

| | Федерации.

\-/

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)

         ______________________________________________________.

          (подпись застрахованного лица или его представителя)

      1.6. Дата рождения: _______________________________________________

                                     (число, месяц, год)

      1.7. Место рождения: ______________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                               в документе, удостоверяющем личность)

      1.8.  Вид  документа,   удостоверяющего   личность,   или   паспорт

иностранного гражданина, либо иной  документ,  установленный  федеральным

законом  или  признаваемый  в  соответствии  с  международным   договором

Российской  Федерации  в  качестве  документа,  удостоверяющего  личность

иностранного гражданина _________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

      1.9. Серия ___________ 1.9. Номер ________________________________

      1.10. Дата выдачи _________________________________________________

      1.11. Гражданство: ________________________________________________

                           (название государства; лицо без гражданства)

      1.12.  Адрес  регистрации  по   месту   жительства   в   Российской

Федерации*(7):

                         /-----------\

      а) почтовый индекс | | | | | | |

                         \-----------/

      б) субъект Российской Федерации ___________________________________

                                      (республика, край, область, округ)

      в) район _________________________ г) город _______________________

      д) населенный пункт _______________________________________________

                                   (село, поселок и т.п.)

      е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

      ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ___

      к) дата регистрации по месту жительства ___________________________

/-\

| | лицо без определенного места жительства*(8)

\-/

      1.13. Адрес места пребывания*(9) (указывается в  случае  пребывания

гражданина  по  адресу,  отличному  от  адреса   регистрации   по   месту

жительства):

                         /-----------\

      а) почтовый индекс | | | | | | |

                         \-----------/

      б) субъект Российской Федерации ___________________________________

                                       (республика, край, область, округ)

      в) район ________________________ г) город ________________________

      д) населенный пункт _______________________________________________

                                      (село, поселок и т.п.)

      е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

      ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ___

      1.14. Сведения о документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства в Российской Федерации*(10):

      а) вид документа __________________________________________________

      б) серия _______________________ в) номер _________________________

      г) кем и когда выдан ______________________________________________

      1.15. Срок действия  вида  на  жительство  или  другого  документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории

Российской  Федерации   (для   иностранного   гражданина   и   лица   без

гражданства): с ___________________ по ___________________

                (число, месяц, год)    (число, месяц, год)

1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________

1.21. Контактная информация:

1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ______________ служебный ______________

1.21.2. Адрес электронной почты _____________________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица*(11)

      2.1. Фамилия ______________________________________________________

                       (указывается в точном соответствии с записью в

                            документе, удостоверяющем личность)

      2.2. Имя __________________________________________________________

               (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                                 удостоверяющем личность)

      2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________

                                    (указывается в точном соответствии

                                   с записью в документе, удостоверяющем

                                                  личность)

      2.4. Отношение к           /-\      /-\      /-\

      застрахованному лицу, мать | | отец | | иное | | (нужное отметить

      сведения о котором         \-/      \-/      \-/ знаком "V")

      указаны в заявлении:

      2.5.  Вид   документа,   удостоверяющего   личность   или   паспорт

иностранного гражданина, либо иной  документ,  установленный  федеральным

законом  или  признаваемый  в  соответствии  с  международным   договором

Российской  Федерации  в  качестве  документа,  удостоверяющего  личность

иностранного гражданина _________________________________________________

      2.6. Серия ____________________ 2.7. Номер ________________________

      2.8. Дата выдачи __________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

      2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _______ служебный ______

2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_____________________________________________

Подпись                  Расшифровка подписи

застрахованного лица/его

представителя*(12)

      Дата: _____________________

             (число, месяц, год)

      Заявление принял: ________________________ ________________________

                         (подпись представителя    (расшифровка подписи)

                          страховой медицинской

                          организации (филиала))

      Выдано временное свидетельство N _______________________

      Дата: _____________________                                   М.П.

             (число, месяц, год)

___________________________________________________

Подпись застрахованного лица/  Расшифровка подписи

его представителя*(12)

______________________________

*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.

*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

*(3) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(6) Поле обязательное для заполнения.

*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

*(8) Отмечается знаком "V".

*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

*(11) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

*(12) Нужное подчеркнуть.