Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной налоговой службы от 10 января 2017 г. N ММВ-7-14/4@ "Об утверждении форм и форматов документов, используемых при учете организаций и физических лиц в качестве плательщиков страховых взносов, а также порядка заполнения этих форм" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заявление физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
Приложение N 3. Заявление физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
Приложение N 3
к приказу Федеральной налоговой службы
от 10 января 2017 г. N ММВ-7-14/4@
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
5490 1018 \-----------------------/
/-----\
Стр.|0|0|1|
\-----/
Форма по КНД 1112525
Заявление
физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе
в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
/-------\
Код налогового органа | | | | |
\-------/
/-\ 1 - поставить на учет в качестве плательщика страховых взносов
Прошу | | 2 - снять с учета в качестве плательщика страховых взносов
\-/ 3 - поставить на учет в качестве медиатора
4 - снять с учета в качестве медиатора
Фамилия
Имя
Отчество(2)
/-----\
Настоящее заявление составлено на | | | | страницах
\-----/
/-----\
с приложением копии документа(3) на | | | | листах
\-----/
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящем заявлении, подтверждаю: | Сведения о представлении заявления
/-\ |
| | 1 - физическое лицо |
\-/ 2 - представитель физического лица(3) |
| /---\
/---------------------------------------\ | Настоящее заявление представлено (код) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \---/
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ | /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на | | | | страницах
\---------------------------------------/ | \-----/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | с приложением копии документа на | | | | листах
(фамилия, имя, отчество(2) представителя | \-----/
полностью) | /---\ /---\ /-------\
| Дата представления | | |.| | |.| | | | |
/-----------------------\ | заявления \---/ \---/ \-------/
ИНН представителя(1)| | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/ | /-------------------------\
Номер контактного телефона | Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
/---------------------------------------\ | за N \-------------------------/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись ___________ Дата| | |.| | |.| | | | | |
\---/ \---/ \-------/ |
Наименование документа, | _______________________ _____________________
подтверждающего полномочия представителя | Фамилия, И.О.(2) Подпись
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
______________________________
(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными
данными.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН(1)| | | | | | | | | | | | |
5490 1025 \-----------------------/
/-----\
Стр.|0|0|2|
\-----/
Фамилия _________________________________________________________ И. ________ О.(2)________
/-\ /---\ /---\ /-------\
Пол | | 1 - мужской, 2 - женский Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\-/ \---/ \---/ \-------/
Место рождения
/---\
Вид документа, удостоверяющего личность (код) | | |
\---/
/-------------------------------------------------\
Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
Наименование органа, выдавшего документ
/-----\ /-----\ /---\ /---\ /-------\
Код подразделения | | | |-| | | | Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\-----/ \-----/ \---/ \---/ \-------/
/-\ /-----\
Наличие гражданства | | 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства Код страны(3) | | | |
\-/ \-----/
/-\
Адрес в Российской Федерации | | 1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства)
\-/
/-----------\ /---\
Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | |
\-----------/ \---/
/-------------------------------------------------------------------\
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Город | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(село, поселок) \-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Улица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(проспект, переулок) \-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/---------------\ /---------------\ /---------------\
Номер дома | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | | Номер | | | | | | | | |
(владения) \---------------/ (строения) \---------------/ квартиры\---------------/
______________________________
(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с
персональными данными.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) Указывается числовой код страны согласно Общероссийскому классификатору стран мира (ОКСМ).
При отсутствии у заявителя гражданства в поле "Код страны" указывается код страны, выдавшей
документ, удостоверяющий его личность.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
____________________________ (подпись) ____________________________ (дата)
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
5490 1032 \-----------------------/
/-----\
Стр.|0|0|3|
\-----/
Фамилия _________________________________________________________ И. ________ О.(2)________
Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для
иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина России, представившего документ,
удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской Федерации), или регистрации по
месту пребывания (при отсутствии места жительства):
/---\
Вид документа (код) | | |
\---/
/-------------------------------------------------\
Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
Наименование органа, выдавшего документ
/---\ /---\ /-------\
Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/---\ /---\ /-------\
Дата регистрации по адресу места жительства (места пребывания) | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
Адрес для взаимодействия с физическим лицом, проживающим не по адресу места жительства (места
пребывания), если заявление направлено по почте
/-----------\ /---\
Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | |
\-----------/ \---/
/-------------------------------------------------------------------\
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Город | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(село, поселок) \-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Улица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(проспект, переулок) \-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/---------------\ /---------------\ /---------------\
Номер дома | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | | Номер | | | | | | | | |
(владения) \---------------/ (строения) \---------------/ квартиры\---------------/
______________________________
(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с
персональными данными.
(2) Отчество указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
____________________________ (подпись) ____________________________ (дата)
/-\ /-\
\-/ \-/
Открыть документ в системе ГАРАНТ