Приложение 1
Утверждена постановлением
Правления Пенсионного фонда России
от 11 января 2017 г. N 3п
/--------\ /--------\ /-----------------\ /--------------\
Регистрационный номер в ПФР | | | |-| | | |-| | | | | | | стр. | | | | | |
\--------/ \--------/ \-----------------/ \--------------/
/-----------------------------------\ /--------------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/ \--------------------------/
Форма СЗВ-СТАЖ
Сведения
о страховом стаже застрахованных лиц
/-----------------------------------\
1. Сведения о страхователе |Тип сведений: |
/--------\ /--------\ /-----------------\ | /--\ /--\|
Регистрационный номер в ПФР | | | |-| | | |-| | | | | | | |Исходная - | | Дополняющая - | ||
\--------/ \--------/ \-----------------/ | \--/ /--\ \--/|
/-----------------------------------\ /--------------------------\ |Назначение пенсии - | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | | \--/ |
\-----------------------------------/ \--------------------------/ \-----------------------------------/
Наименование (краткое) _______________________________________
2. Отчетный период
/-----------\
Календарный год | | | | |
\-----------/
3. Сведения о периодах работы застрахованных лиц
N п/п
|
Фамилия
|
Имя
|
Отчество
|
СНИЛС
|
Период работы
|
Территориальные условия (код)
|
Особые условия труда (код)
|
Исчисление страхового стажа
|
Условия досрочного назначения страховой пенсии
|
Сведения об увольнении застрахованного лица
|
с дд.мм.гггг
|
по дд.мм.гггг
|
Основание (код)
|
Дополнительные сведения
|
Основание (код)
|
Дополнительные сведения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Сведения о начисленных (уплаченных) страховых взносах на обязательное пенсионное страхование
/--\ /--\
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование за период, указанный в графе "Период работы", начислены (уплачены): да - | | нет - | |
\--/ \--/
/--\ /--\
Страховые взносы по дополнительному тарифу за период, указанный в графе "Период работы", начислены: да - | | нет - | |
\--/ \--/
5. Сведения об уплаченных пенсионных взносах в соответствии с пенсионными договорами досрочного негосударственного пенсионного обеспечения:
/--\ /--\
пенсионные взносы за период с ______________ по _____________, уплачены: да - | | нет - | |
\--/ \--/
/--\ /--\
с ______________ по _____________ да - | | нет - | |
\--/ \--/
Наименование должности _______________________________________________ Подпись _____________________________
Расшифровка подписи ________________________
_________________________
Дата (дд.мм.гггг) М.П. (при наличии)