Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 21 декабря 2016 г. N 02.3-5209 О результатах исследований инцидентов, связанных с ошибочными действиями экипажей воздушных судов коммерческой авиации, при возникновении в полете отказов авиационной техники

Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 21 декабря 2016 г. N 02.3-5209

В 2016 году ФАУ "Авиационный регистр Российской Федерации" (Авиарегистр России) выполнена научно-исследовательская работа по теме: "Проведение исследований инцидентов, связанных с ошибочными действиями экипажей воздушных судов коммерческой авиации, при возникновении в полете отказов авиационной техники. Разработка рекомендаций инструкторскому и летному составу по их предотвращению" (далее - отчет по НИР).

С учетом результатов исследований статистической информации Авиарегистром России рассмотрены примеры пяти серьезных инцидентов, характеризующих особенности действий экипажа на различных этапах и при разном проявлении отказа:

серьезный инцидент с самолетом Як-42 RA-42437 в аэропорту Внуково 21.06.2005 (отказ правого двигателя на скорости больше ; выкатывание за концевую полосу торможения);

серьезный инцидент с самолетом АТР-42 VP-BCA при полете по маршруту 18.03.2010 (самовыключение правого двигателя в горизонтальном полете; отвлечение внимания пилотов от контроля параметров полета; потеря управления и попадание самолета в сложное пространственное положение);

серьезный инцидент с вертолетом Ми-8МТВ-1 RA-27077 при полете по маршруту 16.10.2012 (частичный отказ системы электроснабжения и авиагоризонта второго пилота; попадание в сложное пространственное положение);

серьезный инцидент с самолетом Ty-204-100B RА-64049 в аэропорту Новосибирск (Толмачево) 20.12.2012 (неисправность (нештатное срабатывание) реверсивного устройства правого двигателя после посадки; выкатывание за концевую полосу торможения);

серьезный инцидент с самолетом Ан-24РВ RА-93934 в аэропорту Иркутск 01.12.2014 (отказ левого двигателя при посадке (после пролета ВПР); выкатывание на боковую полосу безопасности).

В отчете по НИР содержится подробный анализ перечисленных серьезных инцидентов и сделана визуализация развития особой ситуации. На визуализации, сопровождаемой записью регистратора речевой информации, представлены основные пилотажные приборы и данные об отклонении органов управления, позволяющие получить представление о развитии сложной ситуации и действиях экипажа.

По результатам исследований подготовлены соответствующие рекомендации инструкторскому и летному составу.

Результаты исследований размещены в архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации (АМРИПП Росавиации), группа: "Материалы НИР, выполненные ГосЦентром безопасности полетов по заказу Росавиации", категории "IСАО-CAST": SCF-PP, SCF-NP, LOC-I, RE.

Предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести настоящее письмо до подконтрольных организаций гражданской авиации;

1.2. изучить результаты исследований, содержащиеся в отчете по НИР, со специалистами, занимающимися вопросами расследований авиационных событий.

2. Руководителям организаций гражданской авиации использовать результаты исследований с целью разработки дополнительных профилактических мероприятий в рамках системы управления безопасностью полетов.

Приложение: 1 компакт-диск.

Начальник Управления инспекции по безопасности полетов

С.С. Мастеров