Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 12 января 2017 г. N 43-АПГ16-21 Решение суда первой инстанции, которым отказано в признании недействующими отдельных положений Порядка направления граждан на обследование методом компьютерной томографии в учреждениях здравоохранения в Удмуртской Республике, утв. приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 21 сентября 2010 года N 462, оставлено без изменения

Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 12 января 2017 г. N 43-АПГ16-21

Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Хаменкова В.Б.,

судей Горчаковой Е.В. и Корчашкиной Т.Е.

при секретаре Тимохине И.Е.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению прокурора Удмуртской Республики о признании недействующими отдельных положений Порядка направления граждан на обследование методом компьютерной томографии в учреждениях здравоохранения в Удмуртской Республике, утверждённого приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 21 сентября 2010 года N 462, по апелляционному представлению прокурора Удмуртской Республики на решение Верховного Суда Удмуртской Республики от 26 августа 2016 года, которым в удовлетворении заявления отказано.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Горчаковой Е.В., возражения представителя Министерства здравоохранения Удмуртской Республики Антоновой О.Ю., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Селяниной Н.Я., Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила:

приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 21 сентября 2010 года N 462 "О порядке направления граждан на обследование методом компьютерной томографии в учреждениях здравоохранения в Удмуртской Республике" (далее - Приказ от 21 сентября 2010 года) утверждён перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Удмуртской Республике, прикреплённых к учреждениям здравоохранения, имеющим в составе кабинет (отделение) компьютерной томографии (приложение 3 к приказу, далее - Перечень учреждений здравоохранения).

Согласно Перечню учреждений здравоохранения к бюджетному учреждению здравоохранения Удмуртской Республики "Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" (далее - Республиканский клинико-диагностический центр) прикреплено бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики "Республиканская клиническая туберкулёзная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" (далее - Республиканская клиническая туберкулёзная больница).

Прокурор Удмуртской Республики просил признать не соответствующей федеральному законодательству и недействующей приведённую выше норму регионального нормативного правового акта, мотивируя тем, что она противоречит положениям части 1 статьи 43 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которым гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим представляющими опасность для окружающих заболеваниями, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Поскольку туберкулёз входит в число социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, медицинская помощь при установлении диагноза туберкулёз пациентам, в том числе, детского возраста, должна оказываться в условиях медицинских организаций по профилю "фтизиатрия". Республиканский клинико-диагностический центр к таким медицинским организациям не относится, следовательно, при отсутствии возможности установления в Республиканской клинической туберкулёзной больнице окончательного диагноза больной, в том числе, ребёнок, должен направляться в клинику научно-исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулёзом, а не в медицинскую организацию общей лечебной сети, как это предусмотрено оспариваемым региональным предписанием.

Решением Верховного Суда Удмуртской Республики от 26 августа 2016 года в удовлетворении административного искового заявления отказано.

В апелляционном представлении прокурора Удмуртской Республики ставится вопрос об отмене судебного акта по мотиву нарушения судом первой инстанции норм материального права.

Относительно апелляционного представления Министерством здравоохранения Удмуртской Республики поданы возражения о несостоятельности его доводов и законности судебного постановления.

Суд апелляционной инстанции рассматривает административное дело в полном объёме и не связан основаниями и доводами, изложенными в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 308 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционного представления, Судебная коллегия по административным делам не находит оснований для отмены решения суда, постановленного в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Отказывая в удовлетворении заявленных прокурором требований, суд первой инстанции, проанализировав положения федерального законодательства, регулирующего общественные отношения в сфере оказания медицинской помощи больным туберкулёзом, а также законодательство, определяющее полномочия Министерства здравоохранения Республики Удмуртия, исходил из того, что оспариваемый в части региональный нормативный правовой акт принят уполномоченным органом и не противоречит имеющим большую юридическую силу нормативным правовым актам ввиду отсутствия предписаний, запрещающих оказывать лицам с подозрением на туберкулёз, либо лицам, страдающим указанным заболеванием, медицинскую помощь в виде диагностического обследования методом компьютерной томографии вне специализированной медицинской организации.

Судебная коллегия считает, что позиция суда первой инстанции является правильной, соответствует нормам федерального законодательства.

Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, а также содержится предписание о том, что эти органы, а также органы местного самоуправления, медицинские организации и иные организации осуществляют взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья (пункт 3 статьи 1, часть 1 статьи 9 соответственно поименованного закона, далее - Федеральный закон N 323-ФЗ).

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья в частности относятся защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья, создание в пределах компетенции, определённой законодательством Российской Федерации, условий для развития медицинской помощи и обеспечения её доступности для граждан, а также установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях (пункты 1, 6 и 16 части 1 статьи 16 Федерального закона N 323-ФЗ).

Названные полномочия согласуются с такими основными принципами охраны здоровья как приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и доступность медицинской помощи, закреплёнными в статье 4 Федерального закона N 323-ФЗ.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путём организации оказания медицинской помощи пациенту с учётом рационального использования его времени (пункт 4 части 1 статьи 6 названного закона).

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближённости к месту жительства, месту работы или обучения (пункт 1 статьи 10 этого же закона).

Как следует из преамбулы Приказа от 21 сентября 2010 года N 462, именно в целях увеличения доступности обследования методом компьютерной томографии и повышения эффективности их использования в учреждениях здравоохранения республики одновременно с перечнем государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Удмуртской Республике, прикреплённых к учреждениям здравоохранения, имеющим в составе кабинет (отделение) компьютерной томографии, утверждены порядок направления граждан на обследование методом компьютерной томографии (приложение 1 к приказу, далее - Порядок направления на обследование), а также показания для направления на такое обследование (приложение 2 к приказу), предписания которых распространяются в том числе на граждан, которые направляются на обследование врачом-фтизиатром, оказывающим медицинскую помощь больным туберкулёзом.

Заболевание туберкулёз включено как в перечень социально значимых заболеваний, так и в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 года N 715, особенности организации оказания медицинской помощи при котором установлены Федеральным законом от 18 июня 2001 года N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 77-ФЗ).

Между тем наличие у лица такого заболевания не означает, как правильно указал суд первой инстанции, невозможность получения отдельных медицинских услуг в иных, кроме специализированных, учреждениях здравоохранения.

Федеральный законодатель в пункте 3 статьи 12 названного выше закона установил, что лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулёзом, и больные туберкулёзом при оказании им противотуберкулёзной помощи кроме права получать таковую в медицинских противотуберкулёзных организациях имеют другие права, предусмотренные законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Статьёй 5 Федерального закона N 77-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена организация предупреждения распространения туберкулёза, включающая противотуберкулёзную помощь больным туберкулёзом не только в противотуберкулёзных диспансерах, других специализированных медицинских противотуберкулёзных организациях, но и в иных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулёзом, утверждённый в соответствии со статьёй 37 Федерального закона N 323-ФЗ приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 932н (далее - Порядок), также не исключает возможность оказания отдельных видов медицинской помощи больным туберкулёзом в иных медицинских учреждениях (пункты 3, 5, 6), в том числе с соблюдением противоэпидемических мероприятий (пункты 27 и 29), предусмотрев в абзаце втором пункта 10 обязательность томографического исследования при подозрении на туберкулёз внелёгочной локализации.

Из содержания статьи 1 Федерального закона N 77-ФЗ следует, что противотуберкулёзная помощь, включающая в том числе мероприятия, направленные на обследование больных туберкулёзом, оказывается в порядке, установленном не только федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Таким образом, исходя из смысла приведённых федеральных правовых норм в их системном единстве, субъект Российской Федерации, предоставив оспариваемой региональной нормой гражданину, находящемуся под наблюдением у врача-фтизиатра по поводу туберкулёза, право пройти обследование методом компьютерной томографии в неспециализированном медицинском учреждении в связи с отсутствием такой возможности в Республиканской клинической туберкулёзной больнице, не имеющей компьютерный томограф, выполнил предписания действующего законодательства.

С учётом изложенного Судебная коллегия не может не согласиться с выводом суда, что правовое предписание, согласно которому к Республиканскому клинико-диагностическому центру прикреплена Республиканская клиническая туберкулёзная больница, принято в соответствии с законодательством, имеющим большую юридическую силу.

Минздрав России также не исключает проведение лицам при подозрении на туберкулёз, лицам, больным туберкулёзом, исследований на компьютерном томографе в неспециализированных медицинских учреждениях, выразив свою позицию в методических рекомендациях по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания, утверждённых приказом от 29 декабря 2014 года N 951.

Ссылка административного истца в обоснование требований на часть 1 статьи 43 Федерального закона N 323-ФЗ, согласно которой гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях, а также положения статьи 8 Федерального закона от 18 июня 2001 года N 77-ФЗ о том, что больные туберкулёзом, нуждающиеся в оказании противотуберкулёзной помощи, получают такую помощь в медицинских противотуберкулёзных организациях, имеющих соответствующие лицензии, является несостоятельной, поскольку приведённые федеральные нормы, прежде всего, закрепляют право на получение квалифицированной специализированной медицинской помощи и не содержат запрета на проведение какого-либо вида медицинского обследования при определённых условиях в иных медицинских учреждениях.

Не предусмотрен такой запрет и в Порядке оказания медицинской помощи больным туберкулёзом, который устанавливает правила, как указано в пункте 1, в любых медицинских организациях.

Из содержания пункта 14 названного нормативного правового акта о направлении больного при отсутствии возможности установления в туберкулёзной больнице окончательного диагноза в клинику научно-исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулёзом, также не следует, что проведение одного из видов исследования больного туберкулёзом в неспециализированном медицинском учреждении не допускается.

Исходя из смысла этой нормы направление в специализированную клинику научно-исследовательской организации (медицинское учреждение более высокого уровня) должно быть в любом случае, когда врачи туберкулёзной больницы не могут установить диагноз при наличии результатов всех необходимых обследований (например, нетипичный случай, недостаточный опыт работы врачей).

Действительно, пунктом 26 Порядка, а также пунктом 3.3 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулёза", утверждённых постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 года N 60, предусмотрено, что при выявлении у больного симптомов туберкулёза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулёзного профиля осуществляется осмотр врачом-фтизиатром, а затем направление больного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи.

Медицинская помощь, как это указано в пункте 3 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ, - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья.

Из приведённых федеральных норм, также не содержащих запрета на предоставление отдельной медицинской услуги в неспециализированных медицинских учреждениях, следует, что после выявления симптомов (признаков) туберкулёза, лечение таких лиц осуществляется в медицинских противотуберкулёзных организациях.

Лечение - это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ).

Однако ни Приказ от 21 сентября 2010 года, ни оспариваемая региональная норма не регулируют вопросы предоставления лечения больным туберкулёзом, среди которых источником инфекции являются исключительно больные активной формой туберкулёза люди (пункт 2.3 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулёза").

Названные санитарно-эпидемиологические правила, принятые в соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1999 года N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", подразделяют в пункте 2.6 очаги туберкулёза (места пребывания больного туберкулёзом вместе с окружающими его людьми и предметами внешней среды в тех пределах пространства, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний) в зависимости от степени риска возникновения новых случаев, в разделах восьмом и девятом устанавливают перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проводимых в очагах туберкулёза, и не относят к таковым медицинские учреждения, требования к которым предусмотрены в десятом разделе.

Следовательно, оспариваемое региональное предписание не ограничивает права граждан на защиту от туберкулёза и не создаёт, как указано в апелляционном представлении, условия для распространения среди населения республики социально значимого и представляющего опасность для окружающих заболевания туберкулёза.

Более того, Министерство здравоохранения Удмуртской Республики, издавая Приказ от 21 сентября 2010 года, предусмотрело, что отбор и направление граждан на обследование методом компьютерной томографии из учреждений здравоохранения в Удмуртской Республике осуществляет ответственное лицо, назначаемое приказом главного врача, а также обязало для обследования пациентов из числа прикреплённого населения, направленных врачом-фтизиатром, установить фиксированное время приёма с последующей обработкой кабинета компьютерной томографии в установленном порядке (пункты 4 и 12 приложения 1 к приказу соответственно).

Утверждение административного истца, что отсутствие у Республиканского клинико-диагностического центра лицензии на осуществлении медицинской деятельности в сфере фтизиатрии (оказание противотуберкулёзной помощи) является основанием для признания оспариваемой нормы недействующей, также является несостоятельным, поскольку предоставление возможности обследования методом компьютерной томографии пациентов из числа прикреплённого населения, направленных врачом-фтизиатром, не свидетельствует об оказании названным медицинским учреждением противотуберкулёзной помощи, больным туберкулёзом.

Противотуберкулёзная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных туберкулёзом и проводимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (статья 1 Федерального закона N 77-ФЗ).

Между тем обследования методом компьютерной томографии, как следует из толкования пунктов 4, 5 и 7 статьи 2 Федерального Закона N 323-ФЗ, раскрывающих понятия медицинской услуги, медицинского вмешательства и диагностики соответственно, является одной из медицинских услуг, то есть медицинским вмешательством (выполняемое медицинским работником вид медицинского обследования по отношению к пациенту), направленным на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Доводы апелляционного представления выводов суда первой инстанции не опровергают, не содержат ссылки на обстоятельства, предусмотренные законом в качестве безусловного основания для отмены судебного акта.

Ввиду изложенного Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьёй 309 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, определила:

решение Верховного суда Удмуртской Республики от 26 августа 2016 года оставить без изменения, апелляционное представление прокурора Удмуртской Республики - без удовлетворения.

Председательствующий

Хаменков В.Б.

Судьи

Горчакова Е.В.

Корчашкина Т.Е.