Приложение 1. Форма плана профилактического медицинского осмотра на туберкулез сотрудников медицинской организации

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 19.12.2016 г. N 1010

           Форма плана профилактического медицинского осмотра

            на туберкулез сотрудников медицинской организации

_________________________________________________________________________

                     полное наименование организации

                               на ____ год

     1. Штатная численность  работников  организации  на  01.01.201_ года

_______.

     2. Поквартальный  план  профилактического  медицинского  осмотра  на

туберкулез

	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Итого	Численность работников (физических лиц) на 01.01.201_ г.
1. Подлежит профилактическому медицинскому осмотру на туберкулез, Всего в т.ч.:
1.1. Врачи
1.2. Специалисты с высшим профессиональным (немедицинским) образованием
1.3. Средний медицинский персонал
1.4. Младший медицинский персонал
1.5. Прочий персонал

Руководитель                                   __________________________

Ответственный исполнитель:

__________________________

Тел.: ____________________

Эл. адрес ________________

Согласовано:                          Согласовано

Начальник  территориального  отдела   Главный фтизиатр по _______________

Управления   Роспотребнадзора    по   административному   округу   города

городу Москве                         Москвы

_________________/________________/   _________________/________________/

Дата:                                 Дата:

М.П.                                  Печать филиала ГБУЗ "МНПЦ борьбы  с

                                      туберкулезом ДЗМ"