Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 12 января 2017 г. N 8 "О реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Методические рекомендации по реализации программы ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению (за исключением государственных автономных учреждений здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "Стоматология")
- Приложение 2. Форма заявления о выборе лечащего врача
Приложение 2. Форма заявления о выборе лечащего врача
Приложение 2
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12.01.2017 г. N 8
Форма заявления о выборе лечащего врача
Главному врачу
____________________________________________
(наименование медицинской организации)
____________________________________________
(ФИО руководителя МО)
от ____________________________________________
(ФИО гражданина)
____________________________________________
(N полиса ОМС)
____________________________________________
(название страховой медицинской организации)
____________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________
____________________________________________
(контактная информация: телефон)
Заявление
В соответствии с пунктом 2 и пунктом 7 статьи 21 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
РФ" пациент имеет право на выбор лечащего врача.
Руководствуясь вышеизложенным,
ПРОШУ:
Предоставить мне возможность получать медицинскую помощь врача
___________________________ _____________________________________________
(специальность врача) (ФИО врача)
От выбранного врача согласие получено/от выбранного врача согласие
не получено.
Причины смены врача:
- качеством оказания медицинской помощи неудовлетворен;
- при обращении к врачу в медицинской помощи было отказано;
- выбранный врач пользуется большим доверием/у выбранного врача
больше опыта/выбранный врач более квалифицирован и т.д.;
- другая тактика лечения.
"__" __________ 20__ г. Подпись ________________(______________________)
ФИО пациента