Приложение 1. Методические рекомендации по реализации программы ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению (за исключением государственных автономных учреждений здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "Стоматология")

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12.01.2017 N 8

Методические рекомендации
по реализации программы ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению (за исключением государственных автономных учреждений здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "Стоматология")

1. Общие положения

1.1. Методические рекомендации по реализации программы ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, разработаны в целях обеспечения единого подхода к реализации мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, имеющих три и более хронических неинфекционных заболевания (ХНИЗ) путем обеспечения персонифицированного подхода к ведению пациентов.

1.2. Методические рекомендации используют следующие определения и сокращения:

1) Медицинская организация - медицинская организация государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающая первичную медико-санитарную помощь взрослому населению (за исключением государственных автономных учреждений здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "Стоматология");

2) АД - артериальное давление;

3) ДАД - диастолическое артериальное давление;

4) ИПВ - индивидуальный план ведения;

5) ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;

6) МКБ - международная классификация болезней;

7) MHO - международное нормализированное отношение;

8) НМП - неотложная медицинская помощь;

9) ОМС - обязательное медицинское страхование;

10) САД - систолическое артериальное давление;

11) СМП - скорая медицинская помощь;

12) ССО - сердечно-сосудистые осложнения;

13) ХНИЗ - хроническое неинфекционное заболевание.

1.3. Методические рекомендации предназначены для использования в работе руководителями медицинских организаций.

2. Комплекс мероприятий по обеспечению персонифицированного подхода к ведению пациентов

2.1. Главные врачи медицинских организаций обеспечивают:

2.1.1. Организацию врачебных участков (терапевтического или участка врача общей практики (семейного врача)) из пациентов, соответствующих критериям, указанным в приложении 1 к настоящим методическим рекомендациям (далее - врачебные участки).

Рекомендуемая численность врачебного участка - 500 человек.

Обслуживание пациентов на врачебных участках осуществляется врачом- терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) и медицинской сестрой участковой (медицинской сестрой врача общей практики (семейного врача)).

Прикрепление пациентов к врачу-терапевту участковому (врачу общей практики (семейному врачу)) осуществляется путем подачи заявления в соответствии с приложением 2 к настоящим методическим рекомендациям.

2.1.2. Формирование электронных регистров пациентов врачебных участков в соответствии с приложением 3 к настоящим методическим рекомендациям.

Ответственным за ведение регистра является врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач)).

2.1.3. Формирование врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) индивидуальных планов ведения (ИПВ) пациентов врачебного участка в соответствии с приложением 4 к настоящим методическим рекомендациям, включая формирование индивидуальных рекомендаций по образу жизни и самостоятельному контролю ряда медицинских показателей.

2.1.4. Продолжительность амбулаторного приема врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) пациентов врачебных участков: первичного* - не менее 40 минут, повторного - не менее 20 минут.

2.1.5. Возможность телефонной связи пациентов с врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) и медицинской сестрой участковой (медицинской сестрой врача общей практики (семейного врача)) для получения информации по вопросам рекомендованной лекарственной терапии или состояния здоровья.

2.1.6. Назначение в каждой медицинской организации ответственного лица (куратора), осуществляющего контроль деятельности медицинского персонала, осуществляющего обслуживание пациентов врачебных участков.

3. Критерии эффективности реализации программы

3.1. Снижение числа вызовов бригад скорой и неотложной медицинской помощи (связанных с хроническими неинфекционными заболеваниями и их осложнениями) пациентами старших возрастных групп с ХНИЗ.

3.2. Снижение числа экстренных госпитализаций (связанных с хроническими неинфекционными заболеваниями и их осложнениями) пациентов старших возрастных групп с множественными ХНИЗ.

------------------------------

* Первый прием пациента врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом))