Приложение 1. Реестр общежитий учреждений среднего и высшего специального образования, расположенных на территории обслуживания медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 февраля 2017 г. N 70

На бланке медицинской организации

государственной системы

здравоохранения города Москвы

                               Главному внештатному специалисту фтизиатру

                               Департамента здравоохранения города Москвы

                                                         Е.М. Богородской

                        Копия: Главному внештатному специалисту фтизиатру

                        по ______________________________________________

                        административному округу города Москвы

                                  Реестр

    общежитий учреждений среднего и высшего специального образования,

    расположенных на территории обслуживания медицинской организации,

             оказывающей первичную медико-санитарную помощь

              ____________________________________________

                     полное наименование организации

                              на _____ год

N	Наименование организации собственника общежития	Юридический адрес собственника общежития	Фактический адрес общежития, телефон коменданта общежития	Численность учащихся, проживающих в общежитии
				Всего чел., в том числе	Прикрепленных по ОМС к мед. организации по месту фактического проживания, (чел.)	Прикрепленных по ОМС к другим мед. организациям на территории Москвы, (чел.)	Не оформивших прикрепление к мед. организациям на территории Москвы, (чел.)	Подлежит профилактическому обследованию на туберкулез в текущем году, (чел.)

Руководитель медицинской организации

государственной системы здравоохранения

города Москвы                           ____________/_______________ М.П.

Исполнитель:

Ф.И.О., контактный телефон, адрес электронной почты

Согласовано                        Согласовано

ГКУ ДЗ МО ДЗМ, ГКУ ДЗ ТиНАО        Территориальный орган Роспотребнадзора

Дата:                              по г. Москве

М.П.                               Дата:

                                   М.П.