Приложение N 5. Решение об отказе в зачете (возврате) суммы налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа) (форма по КНД 1165167 )

Приложение N 5
к приказу ФНС России
от 14 февраля 2017 г. N ММВ-7-8/182@

 

Форма по КНД 1165167

 

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                (полное наименование организации

                                (ответственного участника

                                консолидированной группы

                                налогоплательщиков), ИНН/КПП(1), адрес;

                                Ф.И.О.(2) индивидуального

                                предпринимателя, физического лица,

                                не являющегося индивидуальным

                                предпринимателем, ИНН, адрес)

 

"________"____________________ 20_____г.

 

       РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ЗАЧЕТЕ (ВОЗВРАТЕ) СУММЫ НАЛОГА

            (СБОРА, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФА)

                           N_______________

 

     Налоговым органом принято решение об отказе в зачете   (возврате)(3)

налога (сбора,     страховых взносов,   пеней штрафа)   налогоплательщику

(плательщику сборов,    плательщику страховых взносов, налоговому агенту)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации (ответственного участника

_________________________________________________________________________

     консолидированной группы налогоплательщиков), ИНН/КПП(1), адрес;

        Ф.И.О.(2) индивидуального предпринимателя, физического лица,

        не являющегося индивидуальным предпринимателем, ИНН, адрес)

по заявлению от "____"_________20____г. N_________________ ______________

                (дата заявления)         (номер заявления) (наименование

_________________________________________________________________________

  налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа) и налоговый период

(расчетный период), за который излишне уплачена (взыскана) сумма налога

            (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа)

на сумму__________________________________________________________руб.

                      (цифрами и прописью)

 

Причина отказа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Руководитель (заместитель руководителя)

___________________________________________

     (наименование налогового органа)

______________________ ____________________ (___________________________)

    (классный чин)            (подпись)                (Ф.И.О.(2))

 

Исполнитель              __________________ (___________________________)

                              (подпись)                (Ф.И.О.(2))

 

     Телефон_________________________ "___"________________ 20____ г.

 

______________________________

(1) КПП указывается для организаций

(2) Отчество указывается при наличии

(3) Нужное указать