Приложение N 5. Решение об отказе в зачете (возврате) суммы налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа) (форма по КНД 1165167 )

Приложение N 5
к приказу ФНС России
от 14 февраля 2017 г. N ММВ-7-8/182@

 

Форма по КНД 1165167

 

                                ________________________________________
                                ________________________________________
                                ________________________________________
                                ________________________________________
                                (полное наименование организации
                                (ответственного участника
                                консолидированной группы
                                налогоплательщиков), ИНН/КПП(1), адрес;
                                Ф.И.О.(2) индивидуального
                                предпринимателя, физического лица,
                                не являющегося индивидуальным
                                предпринимателем, ИНН, адрес)

 

"________"____________________ 20_____г.

 

       РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ЗАЧЕТЕ (ВОЗВРАТЕ) СУММЫ НАЛОГА
            (СБОРА, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФА)
                           N_______________

 

     Налоговым органом принято решение об отказе в зачете   (возврате)(3)
налога (сбора,     страховых взносов,   пеней штрафа)   налогоплательщику
(плательщику сборов,    плательщику страховых взносов, налоговому агенту)
_________________________________________________________________________
    (полное наименование организации (ответственного участника
_________________________________________________________________________
     консолидированной группы налогоплательщиков), ИНН/КПП(1), адрес;
        Ф.И.О.(2) индивидуального предпринимателя, физического лица,
        не являющегося индивидуальным предпринимателем, ИНН, адрес)
по заявлению от "____"_________20____г. N_________________ ______________
                (дата заявления)         (номер заявления) (наименование
_________________________________________________________________________
  налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа) и налоговый период
(расчетный период), за который излишне уплачена (взыскана) сумма налога
            (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа)
на сумму__________________________________________________________руб.
                      (цифрами и прописью)

 

Причина отказа:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Руководитель (заместитель руководителя)
___________________________________________
     (наименование налогового органа)
______________________ ____________________ (___________________________)
    (классный чин)            (подпись)                (Ф.И.О.(2))

 

Исполнитель              __________________ (___________________________)
                              (подпись)                (Ф.И.О.(2))

 

     Телефон_________________________ "___"________________ 20____ г.

 

______________________________

(1) КПП указывается для организаций

(2) Отчество указывается при наличии

(3) Нужное указать