Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 3. Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для гидротехнического сооружения)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного
страхования гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте"

 

                                 Заявление
    об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
  опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном
             объекте (для гидротехнического сооружения)
                       от "_____"______________20___г.

 

I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
1. Страхователь__________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица или инициалы,
                         фамилия индивидуального предпринимателя)
___________________________________ _____________________________________
  (дата рождения индивидуального         (ИНН юридического лица или
         предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________ ______________ ____________
        (свидетельство о регистрации             (серия)      (номер)
    юридического лица либо документ,
       удостоверяющий личность
  индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя_________________________________
____________ __________________________________________ _________________
 (индекс)         (государство, республика, край,            (район)
                                область)
________________________ _______________ _______ __________ _____________
  (населенный пункт)           (улица)    (дом)   (корпус)   (квартира)
_________________________________________________________________________
3. Руководитель страхователя - юридического лица_________________________
                                           (инициалы, фамилия, должность)
_________________________________________________________________________

 

4. Реквизиты

ИНН

ОКПО

ОКВЭД

КПП

ОГРН

 

Расчетный счет

Корреспондентский счет

Банк

БИК

5. Контактная информация лица, ответственного за страхование

Инициалы, фамилия

адрес электронной почты

номер контактного телефона

 

Прошу  заключить   договор обязательного   страхования   в соответствии с
Федеральным      законом   "Об    обязательном страховании    гражданской
ответственности     владельца опасного   объекта за причинение    вреда в
результате аварии на опасном объекте" на срок с "____"____________20___г.
по "_____"______________20____г.
                                                             /-\
Страховая премия уплачивается:    единовременно              | |
                                                             \-/
                                                             /-\
                                  в рассрочку 2 платежами    | |
                                                             \-/
                                                             /-\
                                  в рассрочку 4 платежами    | |
                                                             \-/
II. Сведения о гидротехническом сооружении
              /-\
1. Владелец:  | | Владельцем является страхователь
              \-/
              /-\
              | | Владельцем является (являются) иное лицо (иные
              \-/ лица) (указать)

 

Владелец 1_______________________________________________________________
           (полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
                       индивидуального предпринимателя)
______________________________________ __________________________________
   (дата рождения индивидуального           (ИНН юридического лица или
          предпринимателя)              индивидуального предпринимателя)
________________________________________________ ___________ ___________
  (свидетельство о регистрации юридического        (серия)     (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
     индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
__________________ __________________________________________ ___________
   (индекс)          (государство, республика, край, область)   (район)
__________________________ _________________ ______ __________ __________
   (населенный пункт)          (улица)        (дом)  (корпус)  (квартира)
_________________________________________________________________________
Владелец 2_______________________________________________________________
           (полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
                     индивидуального предпринимателя)
_____________________________________ ___________________________________
   (дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица или
            предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________ ____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического          (серия)     (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
    индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
_____________ _________________________________________ _________________
  (индекс)      (государство, республика, край, область)      (район)
____________________________ _______________ _______ ________ ___________
   (населенный пункт)             (улица)     (дом)  (корпус)  (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

наименование гидротехнического сооружения

 

назначение гидротехнического сооружения

 

вид гидротехнического сооружения

 

тип гидротехнического сооружения

 

класс гидротехнического сооружения

 

идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений)

 

 

Наличие декларации безопасности    гидротехнического сооружения  (далее -
декларация):

 

/-\        /-\
| | да     | | нет
\-/        \-/

 

Дата утверждения декларации

 

Регистрационный номер декларации

 

Срок действия декларации (при его установлении)

 

Наименование организации, разработавшей декларацию

 

 

2. отметьте знаком (V)   максимально  возможное количество   потерпевших,
жизни или здоровью которых может быть  причинен вред в  результате аварии
на гидротехническом сооружении
/-\                           /-\                       /-\
| |  более 3000 человек       | | от 151 до 300 человек | | иное_________
\-/                           \-/                       \-/    (указать)
/-\                           /-\
| |  от 1501 до 3000 человек  | | от 76 до 150 человек
\-/                           \-/
/-\                           /-\
| |  от 301 до 1500 человек   | | от 11 до 75 человек
\-/                           \-/
3. Дата регистрации гидротехнического сооружения
"____"__________________20____г.
4. Адрес (место нахождения) гидротехнического сооружения
_____________ ___________________________________________ _______________
   (индекс)      (государство, республика, край, область)     (район)
________________________ ____________________ _____________ _____________
  (населенный пункт)              (улица)         (дом)        (корпус)
_________________________________________________________________________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет

 

Дата аварии (инцидента)

Дата страхового случая

Описание

Причина

Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)

Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя

Размер страховой выплаты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся
на стадии  разбирательства;     известны    ли страхователю    какие-либо
обстоятельства, которые могут    послужить основанием для    претензии по
заявленному страхованию:
                       /-\          /-\
                       | | да       | | нет
                       \-/          \-/
При ответе "да" приведите подробности____________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения о предыдущем   страховом полисе   обязательного   страхования
гражданской ответственности   владельца опасного   объекта за  причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте
______________ _______________ __________________________________________
   (серия)         (номер)              (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложения к заявлению:

 

N

наименование документа

отметка о наличии (да или нет)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

 

Страхователь ______________________ (___________________________________)
                (личная подпись)               (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
                                         "_____"__________________20___г.
                                          (дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

 

Наименование гидротехнического

сооружения

Код вида гидротехнического

сооружения

Страховая сумма

Базовая ставка

Коэффициенты* страховых тарифов

Страховой тариф

Страховая премия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

* - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

- коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

 

     Выдан страховой полис обязательного страхования____________ ________
                                                     (серия)      (номер)
     Особые отметки______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик                   ________________ ___________________________
(представитель страховщика)      (личная         (инициалы, фамилия
                                 подпись)         уполномоченного лица)
     Адрес (место нахождения)____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
                                             "_____"______________20___г.