Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 4. Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного
страхования гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте"

 

                               Заявление
   об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
 опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном
  объекте (для автозаправочной станции жидкого моторного топлива
      или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора
   (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского
            конвейера (движущейся пешеходной дорожки)
                   от "_____"_______________20____г.

 

I. Сведения о страхователе (владельце  автозаправочной  станции   жидкого
моторного топлива      или лифта,   подъемной платформы для    инвалидов,
эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах),   пассажирского
конвейера (движущейся пешеходной дорожки).
1. Страхователь__________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица или инициалы,
                          фамилия индивидуального предпринимателя)
______________________________________ __________________________________
   (дата рождения индивидуального         (ИНН юридического лица или
           предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)
__________________________________________ _____________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического     (серия)        (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
    индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя_________________________________
____________ _______________________________________________ ____________
  (индекс)        (государство, республика, край,               (район)
                               область)
_____________________ __________________ ________ ___________ ___________
  (населенный пункт)       (улица)          (дом)  (корпус)    (квартира)
_________________________________________________________________________
3. Руководитель страхователя - юридического лица_________________________
                                                   (инициалы, фамилия,
                                                      должность)
_________________________________________________________________________

 

4. Реквизиты

ИНН

ОКПО

ОКВЭД

КПП

ОГРН

 

Расчетный счет

Корреспондентский счет

Банк

БИК

5. Контактная информация лица, ответственного за страхование

Инициалы, фамилия

адрес электронной почты

номер контактного телефона

 

Прошу заключить    договор   обязательного страхования в   соответствии с
Федеральным      законом   "Об обязательном    страховании    гражданской
ответственности   владельца   опасного    объекта за причинение   вреда в
результате аварии на опасном объекте" на срок с "____"___________20____г.
по "____"______________20___г.
                                                               /-\
Страховая премия уплачивается: единовременно                   | |
                                                               \-/
                                                               /-\
                               в рассрочку 2 платежами         | |
                                                               \-/
                                                               /-\
                               в рассрочку 4 платежами         | |
                                                               \-/
II. Сведения об опасном объекте
                    /-\
1. Владелец:        | |  Владельцем является страхователь
                    \-/
                    /-\
                      Владельцем является (являются) иное лицо (иные
                    \-/  лица) (указать)
Владелец 1_______________________________________________________________
          (полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
                          индивидуального предпринимателя)
____________________________________ ____________________________________
  (дата рождения индивидуального         (ИНН юридического лица или
          предпринимателя)              индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________ ____________ _________
(свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)      (номер)
  либо документ, удостоверяющий личность
   индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
______________ __________________________________________ _______________
   (индекс)     (государство, республика, край, область)      (район)
_____________________ _____________________ _________ ________ __________
 (населенный пункт)           (улица)         (дом)   (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Владелец 2_______________________________________________________________
           (полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
                   индивидуального предпринимателя)
__________________________________ ______________________________________
  (дата рождения индивидуального        (ИНН юридического лица или
           предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________ ____________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица       (серия)    (номер)
   либо документ, удостоверяющий личность
      индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
_____________ _______________________________________________ ___________
 (индекс)        (государство, республика, край, область)       (район)
____________________ ____________________ _________ __________ __________
  (населенный пункт)        (улица)        (дом)      (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование опасного объекта_________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Адрес (место нахождения) опасного объекта
___________ _____________________________________________ _______________
 (индекс)      (государство, республика, край, область)        (район)
_____________________ ___________________ _______________ _______________
  (населенный пункт)       (улица)             (дом)         (корпус)
4. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта  (заполняется
для автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
_________________________________________________________________________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет

 

Дата аварии (инцидента)

Дата страхового случая

Описание

Причина

Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)

Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя

Размер страховой выплаты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся
на стадии    разбирательства;    известны    ли страхователю   какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить   основанием для претензии     по
заявленному страхованию:
                               /-\          /-\
                               | | да       | | нет
                               \-/          \-/
При ответе "да" приведите подробности____________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения о предыдущем    страховом полисе  обязательного   страхования
гражданской ответственности  владельца опасного   объекта   за причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте
____________ ________________ ___________________________________________
   (серия)         (номер)                (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.1. Перечень грузоподъемных   механизмов    (далее - ГПМ), в   отношении
которых заключается договор обязательного страхования:

 

N

Наименование ГПМ (лифт, платформа подъемная для инвалидов, эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирский конвейер (движущаяся пешеходная дорожка)

Заводской номер ГПМ (в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения)

Учетный номер ГПМ (при наличии)

Организация-изготовитель (завод-изготовитель) в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения)

Адрес (место нахождения) ГПМ

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.2. Приложения к заявлению:

 

N

наименование документа

отметка о наличии (да или нет)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

 

     Страхователь     _______________________ (_________________________)
                          (личная подпись)         (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
                                              "____"______________20___г.
                                              (дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

 

Наименование опасного объекта

Код вида опасного объекта

Страховая сумма

Базовая ставка

Коэффициенты* страховых тарифов

Страховой тариф

Страховая премия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Выдан страховой полис обязательного страхования___________ _________
                                                    (серия)       (номер)
     Особые отметки______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик                ___________________ ___________________________
(представитель страховщика)    (личная             (инициалы, фамилия
                                подпись)          уполномоченного лица)
     Адрес (место нахождения)____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
                                             "_____"_____________20____г.

 

______________________________

* - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

- коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.