Приложение 4 (форма). Свидетельство о снятии с государственного учета объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

Приложение 4
(форма)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в

                         сфере природопользования)

СВИДЕТЕЛЬСТВО
о снятии с государственного учета объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

                    N                            от

Настоящее свидетельство в соответствии с положениями Федерального  закона

от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды" выдано

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) для

        индивидуального предпринимателя, указывается полностью)

ОГРН ____________________________   ИНН _________________________________

и подтверждает снятие  с  государственного  учета  объекта,  оказывающего

негативное         воздействие         на         окружающую       среду,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта, оказывающего негативное воздействие на

                            окружающую среду)

местонахождение объекта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес местонахождения, код территории в соответствии с общероссийским

классификатором территорий муниципальных образований, координаты угловых

                         точек объекта)

код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду,

(код объекта указывается в соответствии с Порядком формирования кодов объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, и присвоения их соответствующим объектам, утвержденным приказом Минприроды России от 23.12.2015 N 553)

и ________________ категории негативного воздействия на окружающую среду,

   (категория присваивается в соответствии с критериями, утвержденными

  постановлением Правительства Российской Федерации от 28.09.2015 N 1029)

включенного в федеральный государственный  реестр  объектов, оказывающих

негативное воздействие на окружающую среду,

в связи с прекращением деятельности на  объекте,  оказывающем  негативное

воздействие на окружающую среду путем: __________________________________

                                     (консервация или ликвидация объекта,

                                      оказывающего негативное воздействие

                                             на окружающую среду)

Основания  снятия   с   государственного   учета  объекта,   оказывающего

негативное воздействие на окружающую среду: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о реквизитах заявления юридического лица, индивидуального

   предпринимателя о прекращении деятельности на объекте,  оказывающем

     негативное воздействие на окружающую среду, и реквизитах акта о

 консервации или ликвидации объекта, оказывающего негативное воздействие

   на окружающую среду, в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 69.2

 Федерального закона от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды")

Свидетельство применяется во всех предусмотренных законодательством случаях и подлежит замене в случае изменения приведенных в нем сведений, а также в случае порчи, утраты.

                   /--------------------------------\

                   |                                |

                   |                                |

__________________ |                                | ___________________

                   |                                |

                   \--------------------------------/

(должность, электронная подпись, ФИО ответственного лица территориального

    органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)