Образец заявления о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

Приложение N 1
к приказу
федерального автономного учреждения
"Главное управление государственной экспертизы"
от 14.12.2016 N 99

Образец

На фирменном бланке заявителя

                                                Начальнику

                                      ФАУ "Главгосэкспертиза России"

                                      ______________________________

Заявление
о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

________________________________________________________________________

    (наименование лица, обратившегося с заявлением о проведении

   государственной экспертизы) направляет на государственную экспертизу

________________________________________________________________________

       (вид направляемой документации: проектная документация;

  результаты инженерных изысканий; проектная документация и результаты

                            инженерных изысканий)

I. Идентификационные сведения
об объекте капитального строительства:

а) наименование объекта (объектов) предполагаемого строительства

(реконструкции, капитального ремонта): _________________________________

_______________________________________________________________________;

(в соответствии с документом, на основании которого принято решение о

                подготовке проектной документации)

б) почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального

строительства: _________________________________________________________

__________________________________________________________________;

в) основные технико-экономические показатели объекта (объектов)

капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество

этажей, производственная мощность и другие): ___________________________

_______________________________________________________________________.

II. Идентификационные сведения
об исполнителях работ - лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания*(1):

а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя: _______________________________________

__________________________________________________________________;

б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места

жительства индивидуального предпринимателя: ____________________________

__________________________________________________________________;

в) реквизиты документов, удостоверяющих личность индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________.

III. Идентификационные сведения
о застройщике, техническом заказчике*(2):

а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество

физического лица: ______________________________________________________

__________________________________________________________________;

б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места

жительства физического лица: ___________________________________________

__________________________________________________________________;

в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____

_______________________________________________________________________.

IV. Идентификационные сведения о заявителе*(3):

а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество

физического лица: ______________________________________________________

_________________________________________________________;

б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места

жительства физического лица: ___________________________________________

__________________________________________________________________;

в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____

________________________________________________________.

V. Сведения об использовании
(о причинах неиспользования) проектной документации повторного использования:

Представленная проектная документация подготовлена с использованием

проектной документации повторного использования*(4).

При подготовке представленной проектной документации не использовалась

проектная документация повторного использования в связи с тем, что*(5):

________________________________________________________________________

_____________________________________________.

     (указывается причина неиспользования проектной документации

                       повторного использования:

- проектная документация подготовлена применительно к объекту

капитального строительства, строительство которого не обеспечивается

федеральным органом исполнительной власти, органом исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, органом местного самоуправления,

юридическим лицом, созданным Российской Федерацией, субъектом Российской

Федерации, муниципальным образованием, юридическим лицом, доля

Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального

образования в уставном (складочном) капитале которого составляет более

50 процентов;

- проектная документация повторного использования, которая может быть

использована для строительства объекта капитального строительства,

аналогичного по назначению, проектной мощности, природным и иным

условиям территории, на которой планируется осуществлять строительство,

отсутствует;

- проектная документация подготовлена в целях строительства особо

опасных, технически сложных объектов, иных определенных Президентом

Российской Федерации или Правительством Российской Федерации объектов

капитального строительства;

- проектная документация подготовлена в целях реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства, проведения

работ по сохранению объектов культурного наследия).

VI. Иные сведения:

Представленные материалы подлежат государственной экспертизе в ФАУ

"Главгосэкспертиза России", так как подготовлены применительно к

объекту: _______________________________________________________________

     (указывается вид объекта в соответствии с пунктом 5.1 части 1

       статьи 6 и статьей 48.1 Градостроительного кодекса Российской

        Федерации либо указывается, что финансирование строительства,

            реконструкции, капитального ремонта объекта планируется

           осуществлять за счет средств федерального бюджета, средств

        юридических лиц, созданных Российской Федерацией, юридических

             лиц, доля Российской Федерации в уставных (складочных)

                 капиталах которых составляет более 50 процентов)

Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта)

объекта капитального строительства планируется осуществлять за счет

средств _______________________________________________________________.

      (указывается источник финансирования: средства федерального

      бюджета; средства бюджета субъекта Российской Федерации; средства

       местного бюджета; средства юридических лиц, созданных Российской

         Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными

           образованиями; средства юридических лиц, доля Российской

    Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований

          в уставных (складочных) капиталах которых составляет более

               50 процентов, собственные средства застройщика)

Документы, представляемые для проведения государственной экспертизы в электронной форме, соответствуют документам на бумажном носителе*(6).

Полномочия застройщика подтверждаем следующими документами о правах на

земельный участок (земельные участки), на котором(ых) планируется

осуществлять строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта

капитального строительства: ____________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Реквизиты для заключения договора о проведении государственной

экспертизы:

а) заказчик по договору (полное и сокращенное наименование юридического

лица либо фамилия, имя, отчество физического лица): ____________________

_______________________________________________________________________;

б) лицо, подписывающее договор со стороны заказчика (фамилия, имя,

отчество, должность физического лица, на основании чего действует): ____

__________________________________________________________________;

в) место нахождения заказчика по договору: _____________________________

__________________________________________________________________;

г) почтовый адрес заказчика по договору: _______________________________

__________________________________________________________________;

д) адрес электронной почты (e-mail): __________________________________;

е) телефон/факс организации, бухгалтерии: _____________________________;

ж) реквизиты юридического лица:

ИНН/КПП: ______________________________________________________________;

ОГРН: _________________________________________________________________;

з) банковские реквизиты: _______________________________________________

_______________________________________________________________________.

Приложения*(7):

(должность)		(подпись)		(И.О. Фамилия)

-----------------------------

*(1) - При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания приводятся сведения по каждому такому лицу, при этом первым указывается лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика.

*(2) - В случае, если застройщик и технический заказчик - не одно и то же лицо, приводятся сведения отдельно по каждому из них.

*(3) - Указывается в случае, если застройщик (технический заказчик) и заявитель - не одно и то же лицо;

*(4) - Указывается в случае, если для проведения государственной экспертизы представлена проектная документация, при подготовке которой использована проектная документация повторного использования.

*(5) - Указывается в случае, если для проведения государственной экспертизы представлена проектная документация при подготовке которой не использовалась проектная документация повторного использования.

*(6) - не указывается в случае, если документы представлены только в электронной форме.

*(7) - В соответствии с перечнем документов, установленных Положением об организации и проведении государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2007 г. N 145 (пункты 13-16).