Приложение 3 изменено с 20 сентября 2020 г. - Приказ ФСБ России от 7 августа 2020 г. N 338
Приложение N 3
к Инструкции (п. 18)
(с изменениями от 7 августа 2020 г.)
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
________________________________
(начальник органа безопасности
________________________________
или лицо, его замещающее)
_____ ______________20_____г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении (возобновлении) пенсии за выслугу лет
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________
_________________________________________________________________________
2. Воинское звание _________________________________________________
3. Воинская должность (должность) и место службы перед увольнением
_________________________________________________________________________
4. Число, месяц и год рождения _____________________________________
5. Дата и основание увольнения______________________________________
(указываются в соответствии с приказом
_________________________________________________________________________
об увольнении с военной службы)
6. Денежное довольствие:
а) оклад по воинской должности (должностной оклад) - __________руб.;
б) оклад по воинскому званию - _________руб.;
в) ежемесячная надбавка за выслугу ___________лет (года) в размере
_______(%) - _____руб.
Доля денежного довольствия для исчисления пенсии учитывается по
состоянию на ____ _______________20___г. в размере _____(%) - _____руб.
7. Пенсия назначена с _____ ____________20___г. за выслугу ______лет
(года) в размере ______% соответствующей суммы денежного довольствия.
8. Основной размер пенсии - ____________________________________руб.
9. Увеличения и надбавки к пенсии ______________________________руб.
(размер и сумма)
10. Районный коэффициент _______________________________________руб.
(размер коэффициента и сумма)
11. Повышения пенсии ___________________________________________руб.
(размер и сумма)
12. Сумма пенсии к выплате _____________________________________руб.
(сумма прописью и цифрами)
13. Основание для назначения пенсии_________________________________
(указать ссылку на статью Закона)
14. Особые условия выплаты пенсии ______________________________
(указать особые условия)
15. Сведения о номере банковского счета, наименовании и реквизитах
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его
местонахождении для перечисления денежных средств:
_________________________________________________________________________
16. Адрес получателя пенсии (адрес для перевода денежных сумм через
организации федеральной почтовой связи):_________________________________
(с указанием почтового индекса,
_________________________________________________________________________
контактного номера телефона)
Начальник пенсионного подразделения _________________
(подпись)
Сотрудник пенсионного подразделения _________________
(подпись)
Пенсионное удостоверение N __________ выдано ____ _____________20___г.
____ ______________20___г. Должностное лицо_______________
(подпись)
М.П.
Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России разрешений или поручений
и произведенной проверке правильности выплаты пенсии
N п/п |
Дата высылки, номер разрешения, поручения или указания |
На какой срок и в какое учреждение Сбербанка России высланы пенсионные документы |
Размер пенсии в месяц (сумма, выплачиваемая по поручению) |
Подпись инспектора |
Отметка о проверке правильности выплаты пенсии (дата проверки, подпись) |
|
|
с ___ ________ 20__ г. по ___ _______ 20__ г. в ______________ |
|
|
|
|
|
с ___ _______ 20__ г. по ___ ______ 20__ г. в ________________ |
|
|
|
|
|
с ___ _______ 20__ г. по ___ _______ 20__ г. в ________________ |
|
|
|
Отметка о прекращении выплаты пенсии
Причина |
Основание |
С какого времени прекращена выплата пенсии |
Подпись начальника пенсионного подразделения и исполнителя |
|
|
|
|
Замечания по пенсионному делу
_________________________________________________________________________
(указать замечание, фамилию, имя, отчество (при наличии) проверившего,
дату проверки)