Приложение 5 изменено с 20 сентября 2020 г. - Приказ ФСБ России от 7 августа 2020 г. N 338
Приложение N 5
к Инструкции (п. 18)
(с изменениями от 7 августа 2020 г.)
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(начальник органа безопасности
__________________________________
или лицо, его замещающее)
____ ________________20___г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего (пенсионера
из числа военнослужащих)_________________________________________________
2. Воинское звание__________________________________________________
3. Должность и место службы перед увольнением с военной службы
_________________________________________________________________________
4. Военнослужащий (пенсионер) умер (погиб, пропал без вести)
____ __________20____г. от причин,__________________________с исполнением
(связанных/не связанных)
обязанностей военной службы.
5. Сведения о членах семьи умершего (погибшего, пропавшего без
вести), на которых назначена пенсия
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Степень родства |
Число, месяц, год рождения |
Место жительства |
Группа инвалидности |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
6. Получатель пенсии________________________________________________
(на кого выписано разрешение на выплату пенсии)
7. Денежное довольствие:
а) оклад по воинской должности (должностной оклад) - __________руб.;
б) оклад по воинскому званию - ___________руб.;
в) ежемесячная надбавка за выслугу ____________ лет (года) в размере
________ (%) - _____руб.
Доля денежного довольствия для исчисления пенсии учитывается по
состоянию на ____ ______________20___г. в размере ______ (%) - ______руб.
8. Пенсия назначена с ____ ___________20___г. на______членов семьи в
размере _____ % соответствующей суммы денежного довольствия (на каждого).
9. Основной размер пенсии - _______руб.
10. Увеличения и надбавки к пенсии _____________________________руб.
(размер и сумма)
11. Районный коэффициент _______________________________________руб.
(размер коэффициента и сумма)
12. Повышения пенсии ___________________________________________руб.
(размер и сумма)
13. Сумма пенсии к выплате _____________________________________руб.
(сумма прописью и цифрами)
14. Основание для назначения пенсии_________________________________
(указать ссылку на статью Закона)
15. Особые условия выплаты пенсии ______________________________
(указать особые условия)
16. Сведения о номере банковского счета, наименовании и реквизитах
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его
местонахождении для перечисления денежных средств:
_________________________________________________________________________
17. Адрес получателя пенсии (адрес для перевода денежных сумм через
организации федеральной почтовой связи):_________________________________
(с указанием почтового индекса,
_________________________________________________________________________
контактного номера телефона)
Начальник пенсионного подразделения _________________
(подпись)
Сотрудник пенсионного подразделения _________________
(подпись)
Пенсионное удостоверение N _______ выдано ____ ______________20___г.
____ _____________20___г. Должностное лицо_______________
(подпись)
М.П.
Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России разрешений
или поручений и произведенной проверке правильности выплаты пенсии
N п/п |
Дата высылки, номер разрешения, поручения или указания |
На какой срок и в какое учреждение Сбербанка России высланы пенсионные документы |
Размер пенсии в месяц (сумма, выплачиваемая по поручению) |
Подпись инспектора |
Отметка о проверке правильности выплаты пенсии (дата проверки, подпись) |
|
|
с ___ ________ 20__ г. по ___ _______ 20__ г. в ______________ |
|
|
|
|
|
с ___ _______ 20__ г. по ___ ______ 20__ г. в ________________ |
|
|
|
|
|
с ___ _______ 20__ г. по ___ _______ 20__ г. в ________________ |
|
|
|
Отметка о прекращении выплаты пенсии
Причина |
Основание |
С какого времени прекращена выплата пенсии |
Подпись начальника пенсионного подразделения и исполнителя |
|
|
|
|
Замечания по пенсионному делу
_________________________________________________________________________
(указать замечание, фамилию, имя, отчество (при наличии)
проверившего, дату проверки)