Приложение N 10.2. Заявление уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения по при проведении дополнительных выборов депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 10.2
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 29 марта 2017 г. N 78/681-7
(рекомендуемая форма)

                         В_______________________________________________

                          (наименование окружной избирательной комиссии)

                               Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным  представителем по финансовым   вопросам

кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения по

_________________________________________________________________________

           (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при   проведении   дополнительных выборов депутата   Государственной Думы

Федерального  Собрания    Российской    Федерации седьмого   созыва    по

одномандатному избирательному округу____________________________________.

                                    (наименование и номер одномандатного

                                          избирательного округа)

     Сведения о   кандидате,    чьим уполномоченным   представителем   по

финансовым вопросам я даю согласие быть:________________________________.

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                                  дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения -___________ ____________ _____________ года,

                   (число)      (месяц)

вид документа -_________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -___________________________,

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                        гражданина Российской Федерации)

выдан -_________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

                        (наименование основного места

________________________________________________________________________,

     работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства -________________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                        (указывается с телефонным кодом населенного

                              пункта или региона)

                                       __________________________________

                                                   (подпись)

                                      ___________________________________

                                                     (дата)

Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.