Приложение N 16.1. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 16.1
(обязательная форма)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 29 марта 2017 г. N 78/681-7

                          В______________________________________________

                          (наименование окружной избирательной комиссии)

      Список доверенных лиц кандидата в депутаты Государственной Думы

         Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

         на дополнительных выборах депутата Государственной Думы

          Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

                   по одномандатному избирательному округу

_________________________________________________________________________

      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

1. ______________________, дата рождения - ________ _________ ______года,

  (фамилия, имя, отчество)                 (число)  (месяц)

вид документа -_________________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -___________________________,

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан -_________________________________________________________________,

        (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

________________________________________________________________________,

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________.

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т.п., квартиры)

2. ...

3. ...

Кандидат в депутаты_____________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения по___________________________________

                                            (наименование и номер

                                    одномандатного избирательного округа)

на дополнительных выборах депутата    Государственной Думы   Федерального

Собрания    Российской    Федерации седьмого   созыва   по одномандатному

избирательному округу___________________________________________________.

                              (наименование и номер одномандатного

                               избирательного округа)

                        ______________________ __________________________

                             (подпись)             (инициалы, фамилия)

                                               __________________________

                                                          (дата)