Приложение N 9.2. Заявление кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения, о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 9.2
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 29 марта 2017 г. N 78/681-7
(рекомендуемая форма)

                      В__________________________________________________

                        (наименование окружной избирательной комиссии)

                                  Заявление

   кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым

    вопросам на дополнительных выборах депутата Государственной Думы

       Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

                по одномандатному избирательному округу

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я,______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения по __________________________________

                                     (наименование и номер одномандатного

                                            избирательного округа)

на дополнительных  выборах депутата   Государственной   Думы Федерального

Собрания   Российской   Федерации седьмого   созыва     по одномандатному

избирательному округу___________________________________________________,

                              (наименование и номер одномандатного

                                   избирательного округа)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

1. ___________________ , дата рождения - ______ __________ ________ года,

 (фамилия, имя, отчество)                (число)   (месяц)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                   (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                              удостоверенной нотариально)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -___________________________,

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                        гражданина Российской Федерации)

выдан -_________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

                        (наименование основного места

________________________________________________________________________,

работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного места

                        работы или службы - род занятий)

адрес места жительства -________________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                        (указывается с телефонным кодом населенного

                              пункта или региона)

               ______________________ ___________________________________

                        (подпись)             (инициалы, фамилия)

                                      ___________________________________

                                                      (дата)