Приложение N 16. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 16
(обязательная форма)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 29 марта 2017 г. N 78/681-7

                           В_____________________________________________

                          (наименование окружной избирательной комиссии)

       Список доверенных лиц кандидата в депутаты Государственной Думы

         Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

   на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального

     Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному

                          избирательному округу

_________________________________________________________________________

        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

1. ______________________, дата рождения - _____ ____________ ______года,

  (фамилия, имя, отчество)                 (число)  (месяц)

вид документа -_________________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -___________________________,

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан -_________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                 при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________.

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

               строения и т.п., квартиры)

2. ...

3. ...

Кандидат в депутаты_____________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый политической партией _________________________________________

                                (наименование политической партии)

по_______________________________________________________________________

          (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на дополнительных выборах депутата   Государственной Думы    Федерального

Собрания    Российской Федерации   седьмого   созыва по    одномандатному

избирательному округу___________________________________________________.

                            (наименование и номер одномандатного

                                    избирательного округа)

               ____________________ _____________________________________

                        (подпись)             (инициалы, фамилия)

                                    _____________________________________

                                                  (дата)