Приложение N 21.1. Заявление кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу о прекращении полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам

Приложение N 21.1
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 29 марта 2017 г. N 78/681-7
(рекомендуемая форма)

                           В_____________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                 Заявление

                                   "______" __________________ _____ года

   О прекращении полномочий уполномоченного представителя по финансовым

вопросам кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации седьмого созыва на дополнительных выборах депутата

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого

       созыва по одномандатному избирательному округу

_________________________________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

     Я,_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

кандидат в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации седьмого созыва, выдвинутый по

_________________________________________________________________________

      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на дополнительных  выборах депутата   Государственной Думы   Федерального

Собрания   Российской   Федерации   седьмого   созыва   по одномандатному

избирательному округу

________________________________________________________________________,

      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

прекращаю с "____"___________ 20____ года    полномочия   уполномоченного

представителя кандидата по финансовым вопросам

________________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                             ___________________ ________________________

                                  (подпись)        (инициалы, фамилия)