Приложение N 10. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем политической партии на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 10
(форма документа на бумажном носителе,
изготовленная с использованием программных средств
на основе документа в машиночитаемом виде)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 29 марта 2017 г. N 78/681-7

                                              В Центральную избирательную

                                            комиссию Российской Федерации

                               Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии

_________________________________________________________________________

              (указывается наименование политической партии)

при проведении   дополнительных выборов    депутата  Государственной Думы

Федерального   Собрания   Российской Федерации    седьмого   созыва    по

одномандатному избирательному округу____________________________________.

                                    (наименование и номер одномандатного

                                             избирательного округа)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -___________ ____________ _____________ года,

                   (число)      (месяц)

вид документа -_________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -___________________________,

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                        гражданина Российской Федерации)

выдан -_________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

                        (наименование основного места

________________________________________________________________________,

       работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства -_________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

________________________________________________________________________,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                        (указывается с телефонным кодом населенного

                              пункта или региона)

                                       __________________________________

                                                   (подпись)

                                      ___________________________________

                                                     (дата)

Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.