Приложение N 9.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 9.1
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 29 марта 2017 г. N 78/681-7
(рекомендуемая форма)

                         В_______________________________________________

                          (наименование окружной избирательной комиссии)

                              Заявление

   кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым

     вопросам на дополнительных выборах депутата Государственной Думы

      Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

            по одномандатному избирательному округу

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я,______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый_______________________________________________________________

                  (наименование политической партии)

по_______________________________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на дополнительных  выборах депутата   Государственной Думы   Федерального

Собрания   Российской   Федерации   седьмого созыва     по одномандатному

избирательному округу___________________________________________________,

                            (наименование и номер одномандатного

                                 избирательного округа)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

_______________________ , дата рождения - _______ _________ _______ года,

(фамилия, имя, отчество)                  (число)   (месяц)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                     (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                               удостоверенной нотариально)

вид документа -_________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -___________________________,

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

выдан -_________________________________________________________________,

         (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

                      (наименование основного места

________________________________________________________________________,

работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного места

                  работы или службы - род занятий)

адрес места жительства -________________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ________________________________________________.

                 (указывается с телефонным кодом населенного

                                    пункта или региона)

               ______________________ ___________________________________

                        (подпись)             (инициалы, фамилия)

                                      ___________________________________

                                                      (дата)