Приложение N 4. Форма 4 "Решение о продлении (об отказе в продлении) сроков представления документов"

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 25.01.2017 г. N 9

 

Форма 4

 

Место штампа территориального

органа страховщика

 

                              Решение

   о продлении (об отказе в продлении) сроков представления документов

 

от_______________________                           N____________________

            (дата)

 

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                           органа страховщика)

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа страховщика)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О.(1) руководителя (заместителя руководителя) территориального

                           органа страховщика)

в соответствии с пунктом 7  статьи 26.18 Федерального закона   от 24 июля

1998 г. N 125-ФЗ  "Об обязательном   социальном страховании от несчастных

случаев   на производстве   и профессиональных заболеваний"      (далее -

Федеральный закон  от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ), рассмотрев   уведомление

(письмо)

от ___________________ N __________________________________________

              (дата)

страхователя ___________________________________________________________,

                   (полное наименование организации (обособленного

              подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  физического лица)

 

Регистрационный номер

в территориальном органе страховщика    ________________________________,

Код подчиненности                       ________________________________,

ИНН(2)                                 ________________________________,

КПП(3)                                 ________________________________,

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                        ________________________________,

 

о невозможности представления в 10-дневный срок документов, истребованных

на основании требования о представлении документов от ___________________

                                                            (дата)

N _______________, в соответствии со статьей 26.18 Федерального закона от

24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

 

                                     РЕШИЛ:

 

________________________________________________представления документов.

(продлить сроки или отказать в продлении сроков)

 

Сроки представления документов продлить до(4)   ______________________.

                                                        (дата)

 

_____________________ _________________________

       (подпись)               (Ф.И.О.)

 

Место печати территориального

органа страховщика

 

С решением _______________________ представления документов ознакомлен(5)

            (о продлении или об

        отказе в продлении сроков)

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                   (уполномоченного представителя)

 

________________________ ______________________

        (подпись)                  (дата)

 

_____________________________

(1) Отчество заполняется при наличии.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

(3) Код причины постановки на учет в налоговом органе.

(4) Указывается при продлении сроков представления документов.

(5) Заполняется в случае ознакомления лица с решением о продлении (об отказе в продлении) сроков представления документов.