Приложение N 5. Форма 5 "Справка о проведенной выездной проверке страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 25.01.2017 г. N 9

 

Форма 5

 

Место штампа территориального

органа страховщика

 

                                  Справка

     о проведенной выездной проверке страхователя по обязательному

    социальному страхованию от несчастных случаев на производстве

                      и профессиональных заболеваний

 

от___________________                                      N_____________

          (дата)

 

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                        органа страховщика)

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа страховщика)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О.(1) руководителя (заместителя руководителя) территориального

                          органа страховщика)

о проведении выездной проверки от ________________ N ____________________

                                      (дата)

_________________________________________________________________________

            (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа страховщика, должностные лица

           которого привлекались к проведению проверок)

проведена    выездная   проверка   правильности  исчисления,    полноты и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов   на обязательное

социальное   страхование от    несчастных    случаев на    производстве и

профессиональных заболеваний  в Фонд социального   страхования Российской

Федерации,   а также   правомерности произведенных  расходов   на выплату

страхового обеспечения страхователем

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (полное наименование организации (обособленного подразделения),

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

Регистрационный номер

в территориальном органе страховщика    ________________________________,

Код подчиненности                       ________________________________,

ИНН(2)                                  ________________________________,

КПП(3)                                  ________________________________,

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                        ________________________________,

 

за период с _____________________ по_________________.

                     (дата)               (дата)

 

     Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата ______________________________,

                                 (дата)

     проверка окончена ____________________________.

                                 (дата)

Подписи должностных лиц территориального органа страховщика,  проводивших

выездную проверку:

___________________________ _____________________ _______________________

        (должность)               (подпись)               (Ф.И.О.)

___________________________ _____________________ _______________________

        (должность)               (подпись)               (Ф.И.О.)

___________________________ _____________________ _______________________

        (должность)               (подпись)               (Ф.И.О.)

_______________________

      (дата)

 

     Справку о проведенной выездной проверке на____________листах получил

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

     или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                 (уполномоченного представителя)

________________________ _____________________

        (подпись)                 (дата)

 

Место печати (при наличии)

страхователя

 

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

       подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

             физического лица (уполномоченного представителя)

от получения настоящей справки уклоняется(4).

     Направить настоящую справку по почте.

_____________________ ______________________

     (подпись)                (дата)

 

Примечание.

В случае, если страхователь (его уполномоченный представитель) уклоняется от получения справки о проведенной проверке, указанная справка направляется страхователю по почте заказным письмом и считается полученной по истечении шести дней со дня направления заказного письма.(5)

 

______________________________

(1) Отчество заполняется при наличии.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

(3) Код причины постановки на учет в налоговом органе.

(4) Запись делается в случае уклонения страхователя, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения справки.

(5) Пункт 23 статьи 26.16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".