--------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящей декларации, подтверждаю: |
| Сведения о представлении декларации
/-\ 1 - налогоплательщик | /---\
| | 2 - представитель налогоплательщика | Данная декларация представлена (код) | | |
\-/ | \---/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | на | | | | страницах
/---------------------------------------\ | \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |с приложением подтверждающих /-----\
/---------------------------------------\ |документов или их копий на | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \-----/
\---------------------------------------/ |
(фамилия, имя, отчество * полностью) |
/---------------------------------------\ |Дата представления /---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |декларации | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | \---/.\---/.\-------/
/---------------------------------------\ | /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Зарегистрирована | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | за N \-------------------------/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(наименование организации-представителя |
налогоплательщика) |
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись_____ Дата | | | | | | | | | | | |
\---/.\---/.\-------/ |
|
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |_______________________ _________________________
/---------------------------------------\ | Фамилия, И.О.* Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
|
* Отчество указывается при наличии.
/-\ /-\
| | | |
\-/ \-/