Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 1
Приложение 1
к Указанию Банка России
от 6 апреля 2017 г. N 4347-У
"О внесении изменений в
Положение Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"
"Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
Заявление
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортного средства
1. Страхователь _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
физического лица)
Адрес ___________ _________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон _________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
на срок действия с "__"_______ 20__г. по "__"_______ 20__г.
2. Транспортное средство
Собственник _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
физического лица)
Адрес ___________ _________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства _________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Год изготовления транспортного средства _________________________________
Мощность двигателя транспортного средства ________________ ______________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ____________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N _____________________ Кузов (прицеп) N ___________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
(паспорт транспортного
_________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
___________ ___________ ________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического
осмотра:
_____________ ______________________________________
(номер) (дата очередного технического осмотра)
+-+ +-+
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | |да, | |нет
+-+ +-+
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
+-+
| | личная,
+-+
| | учебная езда,
+-+
| | такси,
+-+
| | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,
+-+
| | прокат/краткосрочная аренда,
+-+
| | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
+-+
| | дорожные и специальные транспортные средства,
+-+
| | экстренные и коммунальные службы,
+-+
| | прочее
+-+
3. К управлению транспортным средством допущены:
+------+
любые водители (без ограничений) | |
+------+
только следующие водители | |
+------+
+----+-------------------+----------+---------------+-------------------+
| N | Фамилия, имя, | Дата | Водительское | Стаж управления |
|п/п | отчество* | рождения | удостоверение | транспортным |
| | | |(серия, номер) | средством |
| | | | | соответствующей |
| | | | | категории, полных |
| | | | | лет |
+----+-------------------+----------+---------------+-------------------+
| | | | | |
+----+-------------------+----------+---------------+-------------------+
| | | | | |
+----+-------------------+----------+---------------+-------------------+
| | | | | |
+----+-------------------+----------+---------------+-------------------+
| | | | | |
+----+-------------------+----------+---------------+-------------------+
| | | | | |
+----+-------------------+----------+---------------+-------------------+
4. Транспортное средство будет использоваться
с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.
с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.
с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного
средства __________________________________ ____________________________,
(серия) (номер)
страховщик _____________________________________________________________.
(наименование страховщика)
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных
(данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в
течение последнего календарного года ____________________________________
_________________________________________________________________________
Страховой полис __________ ____________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и
два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному
средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и
оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций
технического обслуживания:
+-------------------------------------+---------------------------------+
| Наименование станции технического | Адрес места нахождения |
| обслуживания | |
+-------------------------------------+---------------------------------+
| | |
+-------------------------------------+---------------------------------+
| | |
+-------------------------------------+---------------------------------+
| | |
+-------------------------------------+---------------------------------+
| | |
+-------------------------------------+---------------------------------+
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь ______________ (___________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"____"______________ 20___г.
(дата заполнения заявления)
Заполняется страховщиком / представителем страховщика
6. Страховая премия
|
Базовая ставка |
Коэффициент |
Итого |
|||||||
|
территории преимущественного использования транспортного средства |
наличия или отсутствия страховых выплат |
возраста и стажа водителей |
сезонного использования транспортного средства |
краткосрочного страхования |
мощности двигателя легкового автомобиля |
применяемый при использовании транспортного средства с прицепом |
применяемый при грубых нарушениях условий страхования |
||
|
ТБ |
КТ |
КБМ |
КВС |
КС |
КП |
КМ |
КПР |
КН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную
систему по обязательному страхованию: ___________ _______________
(номер) (дата)
7. Особые отметки _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика ____________(______________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"____"______________ 20___г.
(дата заполнения заявления)
_____________________________
* Отчество указывается при наличии.".
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Указание Банка России от 6 апреля 2017 г. N 4347-У "О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года... |