Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 2

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 6 апреля 2017 г. N 4347-У
"О внесении изменений в
Положение Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"

 

"Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

 

(форма)

 

_________________________________________________________________________
                        (наименование страховщика)

 

                                 Заявление
          о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
                 по договору обязательного страхования
       гражданской ответственности владельцев транспортных средств

 

1. Потерпевший (выгодоприобретатель,  представитель  выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________
                      (полное наименование юридического лица или фамилия,
                                 имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
  (дата рождения физического лица)        (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)       (номер)
    либо документ, удостоверяющий личность
                физического лица)
Адрес ___________ _________________________________________ _____________
        (индекс)   (государство, республика, край, область)    (район)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт)              (улица)         (дом) (корпус) (квартира)

 

Телефон _________________________________________________________________

 

2. Поврежденное имущество

 

Собственник _____________________________________________________________
                       (полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
  (дата рождения физического лица)        (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________

 

 Адрес     ___________ ________________________________________ _________
 (для        (индекс)  (государство, республика, край, область)  (район)
 коррес-
понденции)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт)              (улица)         (дом) (корпус) (квартира)

 

Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства _________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Год изготовления транспортного средства _________________________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
                                                 (паспорт транспортного
_________________________________________________________________________
  средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
                самоходной машины или аналогичный документ)
____________ ___________ _________________
   (серия)     (номер)     (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________

 

Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _____________________________________________
Вид  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  право  собственности   на
поврежденное имущество:
_________________________________________________________________________

 

Сведения о причинении вреда жизни / здоровью
Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________
                                               (фамилия, имя, отчество*
                                                   физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Имеются ли дополнительные                    /-\     /-\
расходы на лечение, восстановление здоровья:  да,  нет
                                             \-/     \-/
                                         /-\     /-\
Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет
                                         \-/     \-/
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________

 

3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________
_________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании  которого
причинен вред:
_________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество* физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое  возмещение  убытков
(нужное подчеркнуть) по договору  обязательного  страхования  гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________**,
выданному страховой организацией _______________, путем:
| | организации   и   оплаты   восстановительного  ремонта  поврежденного
\-/ транспортного  средства   на   станции   технического   обслуживания,
выбранной из предложенного страховщиком перечня:
_________________________________________________________________________
по адресу _______________________________________________________________

 

О   дате  передачи   отремонтированного   транспортного   средства  прошу
проинформировать   меня   следующим   способом   (по   телефону,   почте,
электронной почте):
_________________________________________________________________________

 

или
/-\
| |   путем оплаты  стоимости  восстановительного  ремонта  поврежденного
\-/ транспортного средства станции технического обслуживания:

 

Полное наименование _____________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя: ________________________________________________________
Счет получателя: ________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________

 

Указание  станции   технического   обслуживания   не   из   предложенного
страховщиком  перечня  возможно  только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в  собственности граждан и  зарегистрированных  в  Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

 

4.2. Прошу  осуществить  страховую  выплату  в  размере,  определенном  в
соответствии с Федеральным законом  от  25 апреля 2002 года  N 40-ФЗ  "Об
обязательном   страховании   гражданской    ответственности    владельцев
транспортных средств":
/-\
| | наличными;
\-/
или
/-\
 перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
\-/
Наименование получателя: ________________________________________________
Банк получателя: ________________________________________________________
Счет получателя: ________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________

 

Пункт 4.2  заполняется  при  осуществлении  страховой  выплаты  в  случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего,  а  также  при  наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля  2002 года  N 40-ФЗ  "Об  обязательном   страховании   гражданской
ответственности владельцев транспортных средств".

 

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

 

Документ***
(копия/заверенная копия/оригинал - указать)
Кол-во
листов
Документ удостоверяющий личность  
документ, удостоверяющий полномочия представителя
выгодоприобретателя
 
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты  
Согласие органов опеки и попечительства  
Справка о дорожно-транспортном происшествии  
Извещение о дорожно-транспортном происшествии  
Протокол об административном правонарушении, постановления по
делу об административном правонарушении
 
Определение об отказе в возбуждении дела об административном
правонарушении
 
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное
имущество либо право на страховую выплату
 
Заключение независимой экспертизы (оценки)  
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника
(оценщика)
 
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации
поврежденного имущества
 
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению
поврежденного имущества
 
При причинении вреда жизни / здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с
указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий,
диагноза и периода нетрудоспособности
 
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты
общей или профессиональной трудоспособности
 
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или
категории "ребенок-инвалид"
 
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной
медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
 
Справка или иной документ о среднем месячном заработке
(доходе), стипендии, пенсии, пособиях
 
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего
потерпевшего
 
Копия свидетельства о смерти  
Свидетельство о рождении ребенка (детей)  
Справка образовательной организации  
Заключение (справка медицинской организации, органа
социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
 
Справка органа социального обеспечения (медицинской
организации, органа местного самоуправления, службы занятости)
о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи
погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
 
Свидетельство о заключении брака  
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение  
Выписка из истории болезни  
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации  
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств  
Иные документы
   
   
   

 

Потерпевший
(выгодоприобретатель,
представитель
выгодоприобретателя)      ______________ (______________________)
                             (подпись)           (ф.и.о.)

 

               "____"______________ 20___г.
               (дата заполнения заявления)

 

Страховщик (представитель
страховщика)              ______________ (______________________)
                             (подпись)           (ф.и.о.)

 

                                             "____"______________ 20___г.
                                             (дата получения заявления)

 

_____________________________

* Отчество указывается при наличии.

** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".".