Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 1

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 6 апреля 2017 г. N 4347-У
"О внесении изменений в
Положение Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"

 

"Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

 

(форма)

 

_________________________________________________________________________
                        (наименование страховщика)

 

                                 Заявление
              о заключении договора обязательного страхования
                    гражданской ответственности владельцев
                           транспортного средства

 

1. Страхователь _________________________________________________________
                    (полное наименование юридического лица или фамилия,
                           имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
  (дата рождения физического лица)        (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)       (номер)
    либо документ, удостоверяющий личность
                физического лица)
Адрес ___________ _________________________________________ _____________
        (индекс)   (государство, республика, край, область)    (район)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт)              (улица)         (дом) (корпус) (квартира)
Телефон _________________________________________________________________

 

     Прошу заключить договор  обязательного страхования в соответствии  с
Федеральным  законом  от  25 апреля 2002 года  N 40-ФЗ  "Об  обязательном
страховании гражданской  ответственности владельцев транспортных средств"
на срок действия с "__"_______ 20__г. по "__"_______ 20__г.

 

2. Транспортное средство
Собственник _____________________________________________________________
                     (полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
  (дата рождения физического лица)         (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)       (номер)
    либо документ, удостоверяющий личность
                физического лица)
Адрес ___________ _________________________________________ _____________
        (индекс)  (государство, республика, край, область)     (район)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
   (населенный пункт)           (улица)         (дом) (корпус) (квартира)

 

Марка, модель, категория транспортного средства _________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Год изготовления транспортного средства _________________________________
Мощность двигателя транспортного средства ________________ ______________
                                                (кВт)          (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________
                                     (для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ____________________________________________
                              (для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N _____________________ Кузов (прицеп) N ___________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
                                                (паспорт транспортного
_________________________________________________________________________
  средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
                 самоходной машины или аналогичный документ)
___________ ___________ ________________
  (серия)     (номер)    (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Диагностическая  карта,  свидетельствующая  о  прохождении   технического
осмотра:
                    _____________ ______________________________________
                        (номер)   (дата очередного технического осмотра)
                                                          /-\    /-\
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | |да, | |нет
                                                          \-/    \-/
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
 /-\
 | | личная,
 |-|
 | | учебная езда,
 |-|
 | | такси,
 |-|
 | | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,
 |-|
 | | прокат/краткосрочная аренда,
 |-|
 | | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
 |-|
 | | дорожные и специальные транспортные средства,
 |-|
 | | экстренные и коммунальные службы,
 |-|
 | | прочее
 \-/

 

3. К управлению транспортным средством допущены:
                                      /------\
     любые водители (без ограничений) |      |
                                      |------|
     только следующие водители        |      |
                                      \------/

 

N
п/п
Фамилия, имя,
отчество*
Дата
рождения
Водительское
удостоверение
(серия, номер)
Стаж управления
транспортным
средством
соответствующей
категории, полных
лет
         
         
         
         
         

 

4. Транспортное средство будет использоваться
     с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.
     с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.
     с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.

 

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской  ответственности
владельцев  транспортных средств  в  отношении  указанного  транспортного
средства __________________________________ ____________________________,
                        (серия)                      (номер)
страховщик _____________________________________________________________.
                           (наименование страховщика)
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных
(данных юридического  лица)  и  данных  о  водительских  удостоверениях в
течение последнего календарного года ____________________________________
_________________________________________________________________________

 

Страховой полис __________  ____________ получил.
                 (серия)      (номер)

 

Перечень представителей страховщика в  субъектах  Российской  Федерации и
два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

 

В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении  транспортному
средству  прошу  осуществить  страховое  возмещение  путем  организации и
оплаты  восстановительного  ремонта  на  одной   из   следующих   станций
технического обслуживания:

 

Наименование станции технического
обслуживания
Адрес места нахождения
   
   
   
   

 

Указание   станции   технического   обслуживания   не  из   предложенного
страховщиком  перечня  возможно  только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан  и  зарегистрированных  в  Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

 

Страхователь ______________ (___________________________)
                (подпись)             (ф.и.о.)

 

                                             "____"______________ 20___г.
                                             (дата заполнения заявления)

 

       Заполняется страховщиком / представителем страховщика

 

6. Страховая премия

 

Базовая ставка

Коэффициент

Итого

территории преимущественного использования транспортного средства

наличия или отсутствия страховых выплат

возраста и стажа водителей

сезонного использования транспортного средства

краткосрочного страхования

мощности двигателя легкового автомобиля

применяемый при использовании транспортного средства с прицепом

применяемый при грубых нарушениях условий страхования

ТБ

КТ

КБМ

КВС

КС

КП

КМ

КПР

КН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Значение КБМ определено на  основании  запроса  в  единую  информационную
систему по обязательному страхованию: ___________ _______________
                                        (номер)        (дата)
7. Особые отметки _______________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Страховщик/представитель страховщика ____________(______________________)
                                       (подпись)         (ф.и.о.)
                                             "____"______________ 20___г.
                                             (дата заполнения заявления)

 

_____________________________

* Отчество указывается при наличии.".