Приложение 1

_________________________________________________________________________

                        (наименование страховщика)

                                 Заявление

              о заключении договора обязательного страхования

                    гражданской ответственности владельцев

                           транспортного средства

1. Страхователь _________________________________________________________

                    (полное наименование юридического лица или фамилия,

                           имя, отчество* физического лица)

___________________________________ _____________________________________

  (дата рождения физического лица)        (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)       (номер)

    либо документ, удостоверяющий личность

                физического лица)

Адрес ___________ _________________________________________ _____________

        (индекс)   (государство, республика, край, область)    (район)

_______________________ _______________________ _____ ________ __________

(населенный пункт)              (улица)         (дом) (корпус) (квартира)

Телефон _________________________________________________________________

 

     Прошу заключить договор  обязательного страхования в соответствии  с

Федеральным  законом  от  25 апреля 2002 года  N 40-ФЗ  "Об  обязательном

страховании гражданской  ответственности владельцев транспортных средств"

на срок действия с "__"_______ 20__г. по "__"_______ 20__г.

2. Транспортное средство

Собственник _____________________________________________________________

                     (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество* физического лица)

___________________________________ _____________________________________

  (дата рождения физического лица)         (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)       (номер)

    либо документ, удостоверяющий личность

                физического лица)

Адрес ___________ _________________________________________ _____________

        (индекс)  (государство, республика, край, область)     (район)

_______________________ _______________________ _____ ________ __________

   (населенный пункт)           (улица)         (дом) (корпус) (квартира)

 

Марка, модель, категория транспортного средства _________________________

Идентификационный номер транспортного средства __________________________

Год изготовления транспортного средства _________________________________

Мощность двигателя транспортного средства ________________ ______________

                                                (кВт)          (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________

                                     (для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест ____________________________________________

                              (для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N _____________________ Кузов (прицеп) N ___________________

Документ о регистрации транспортного средства ___________________________

                                                (паспорт транспортного

_________________________________________________________________________

  средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

                 самоходной машины или аналогичный документ)

___________ ___________ ________________

  (серия)     (номер)    (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Диагностическая  карта,  свидетельствующая  о  прохождении   технического

осмотра:

                    _____________ ______________________________________

                        (номер)   (дата очередного технического осмотра)

                                                          /-\    /-\

Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | |да, | |нет

                                                          \-/    \-/

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

 /-\

 | | личная,

 |-|

 | | учебная езда,

 |-|

 | | такси,

 |-|

 | | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

 |-|

 | | прокат/краткосрочная аренда,

 |-|

 | | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

 |-|

 | | дорожные и специальные транспортные средства,

 |-|

 | | экстренные и коммунальные службы,

 |-|

 | | прочее

 \-/

 

3. К управлению транспортным средством допущены:

                                      /------\

     любые водители (без ограничений) |      |

                                      |------|

     только следующие водители        |      |

                                      \------/

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество*	Дата рождения	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

 

4. Транспортное средство будет использоваться

     с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.

     с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.

     с ________________ 20__г. по _____________ 20__г.

 

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской  ответственности

владельцев  транспортных средств  в  отношении  указанного  транспортного

средства __________________________________ ____________________________,

                        (серия)                      (номер)

страховщик _____________________________________________________________.

                           (наименование страховщика)

5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных

(данных юридического  лица)  и  данных  о  водительских  удостоверениях в

течение последнего календарного года ____________________________________

_________________________________________________________________________

 

Страховой полис __________  ____________ получил.

                 (серия)      (номер)

 

Перечень представителей страховщика в  субъектах  Российской  Федерации и

два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

 

В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении  транспортному

средству  прошу  осуществить  страховое  возмещение  путем  организации и

оплаты  восстановительного  ремонта  на  одной   из   следующих   станций

технического обслуживания:

 

Наименование станции технического обслуживания	Адрес места нахождения

 

Указание   станции   технического   обслуживания   не  из   предложенного

страховщиком  перечня  возможно  только в отношении легковых автомобилей,

находящихся в собственности граждан  и  зарегистрированных  в  Российской

Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

 

Страхователь ______________ (___________________________)

                (подпись)             (ф.и.о.)

 

                                             "____"______________ 20___г.

                                             (дата заполнения заявления)

 

       Заполняется страховщиком / представителем страховщика

6. Страховая премия

 

Базовая ставка	Коэффициент								Итого
	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при использовании транспортного средства с прицепом	применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КПР	КН

 

Значение КБМ определено на  основании  запроса  в  единую  информационную

систему по обязательному страхованию: ___________ _______________

                                        (номер)        (дата)

7. Особые отметки _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика ____________(______________________)

                                       (подпись)         (ф.и.о.)

                                             "____"______________ 20___г.

                                             (дата заполнения заявления)