Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 2
Приложение 2
к Указанию Банка России
от 6 апреля 2017 г. N 4347-У
"О внесении изменений в
Положение Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"
"Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
Заявление
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
физического лица)
Адрес ___________ _________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон _________________________________________________________________
2. Поврежденное имущество
Собственник _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
Адрес ___________ ________________________________________ _________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
коррес-
понденции)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства _________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Год изготовления транспортного средства _________________________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
(паспорт транспортного
_________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
____________ ___________ _________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _____________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество:
_________________________________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни / здоровью
Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________
(фамилия, имя, отчество*
физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные +-+ +-+
расходы на лечение, восстановление здоровья: | | да, | | нет
+-+ +-+
+-+ +-+
Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет
+-+ +-+
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________
_________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________**,
выданному страховой организацией _______________, путем:
+-+
| | организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
+-+ транспортного средства на станции технического обслуживания,
выбранной из предложенного страховщиком перечня:
_________________________________________________________________________
по адресу _______________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте,
электронной почте):
_________________________________________________________________________
или
+-+
| | путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
+-+ транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование _____________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя: ________________________________________________________
Счет получателя: ________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств":
+-+
| | наличными;
+-+
или
+-+
| | перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
+-+
Наименование получателя: ________________________________________________
Банк получателя: ________________________________________________________
Счет получателя: ________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств".
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
+--------------------------------------------------------------+--------+
| Документ*** | Кол-во |
| (копия/заверенная копия/оригинал - указать) | листов |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документ удостоверяющий личность | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|документ, удостоверяющий полномочия представителя | |
|выгодоприобретателя | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Согласие органов опеки и попечительства | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Справка о дорожно-транспортном происшествии | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Извещение о дорожно-транспортном происшествии | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Протокол об административном правонарушении, постановления по | |
|делу об административном правонарушении | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Определение об отказе в возбуждении дела об административном | |
|правонарушении | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
| При причинении вреда имуществу |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное | |
|имущество либо право на страховую выплату | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Заключение независимой экспертизы (оценки) | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника | |
|(оценщика) | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации | |
|поврежденного имущества | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению | |
|поврежденного имущества | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
| При причинении вреда жизни / здоровью |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с | |
|указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, | |
|диагноза и периода нетрудоспособности | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты | |
|общей или профессиональной трудоспособности | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или | |
|категории "ребенок-инвалид" | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной | |
|медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия| |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Справка или иной документ о среднем месячном заработке | |
|(доходе), стипендии, пенсии, пособиях | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего | |
|потерпевшего | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Копия свидетельства о смерти | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Свидетельство о рождении ребенка (детей) | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Справка образовательной организации | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Заключение (справка медицинской организации, органа | |
|социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Справка органа социального обеспечения (медицинской | |
|организации, органа местного самоуправления, службы занятости)| |
|о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи | |
|погибшего не работает и занят уходом за его родственниками | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Свидетельство о заключении брака | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Выписка из истории болезни | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации| |
+--------------------------------------------------------------+--------+
|Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
| Иные документы |
+--------------------------------------------------------------+--------+
| | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
| | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
| | |
+--------------------------------------------------------------+--------+
Потерпевший
(выгодоприобретатель,
представитель
выгодоприобретателя) ______________ (______________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"____"______________ 20___г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель
страховщика) ______________ (______________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"____"______________ 20___г.
(дата получения заявления)
_____________________________
* Отчество указывается при наличии.
** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".".
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
|
Содержание Указание Банка России от 6 апреля 2017 г. N 4347-У "О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года... |