Приложение N 3. Отчет дирекции (наименование структурного подразделения функциональной дирекции) о возмещении сумм, взысканных в судебном порядке по случаям причинения вреда жизни и здоровью физ. лиц на инфраструктуре ж.д. транспорта

Приложение N 3

Отчет ____________ дирекции ____________
(наименование структурного подразделения функциональной дирекции) о возмещении сумм, взысканных в судебном порядке по случаям причинения вреда жизни и здоровью физ. лиц на инфраструктуре ж.д. транспорта
за _________ 201__ г.

N

Дата случая

Место происшествия

Кол-во пострадавших/погибших

Наименование вреда (смерть/травма)

ФИО пострадавшего/погибшего

Дата решения суда

Номер решения суда

Фио выгодоприобретателя/пострадавшего (в пользу кого выплаты)

Сумма, оплаченная (списанная) с р/с ОАО "РЖД"

потеря кормильца

вред здоровью, посторонний уход

моральный вред

погребение

итого

1

2

3

4

Продолжение таблицы

N

Сумма, подлежащая возмещению согласно условиям договора страхования

Сумма, заявленная к возмещению в страховую компанию

Дата отправки в СК пакета документов

результат (оплачено/на рассмотрении/отказ)

дата возмещения

сумма полученного страхового возмещения

Примечание

потеря кормильца

вред здоровью, посторонний уход

моральный вред

погребение

итого

потеря кормильца

вред здоровью, посторонний уход

моральный вред

погребение

итого

потеря кормильца

вред здоровью, посторонний уход

моральный вред

погребение

итого

1

2

3

4

-