Приложение 2. Заявление о возмещении ущерба

Приложение 2
к Регламенту

В страховую компанию ____________,

от ОАО "РЖД"

Заявление о возмещении ущерба
N ___ от _________ 20__ г.

      На _____ километре _____ дистанции пути ___________ железной дороги

"___" _________ 20__ г. в ___ ч ___ мин

      ПРИЧИНЕН ВРЕД:

      Ф.И.О.: ___________________________________________________________

      Вид причиненного вреда ____________________________________________

                                     (указать травму/смерть лица)

      Выгодоприобретатель _______________________________________________

                                 (наименование Выгодоприобретателя)

В соответствии с условиями договора страхования от "__" ______ 20__ г. N _____ прошу возместить компенсированный пострадавшей стороне понесенный ущерб.

      К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      Руководитель                (Подпись)                  И.О. Фамилия

      М.П.

      Заявление передано:  "__" _________ 20___ г.