Приложение 2. Анкета расследования несчастного случая

Приложение 2
к Методическим рекомендациям

Анкета расследования несчастного случая

N п/п	Поручение	Исполнение
1	2	3
1.	Название организации, Ф.И.О. пострадавшего
2.	Незамедлительно в течение суток организовать проведение внеплановой выездной проверки по смертельному несчастному случаю, с уведомлением прокуратуры	В течение суток ДА/НЕТ
		Распоряжение N ___ от _____ г.
		Завершена/не завершена
		Уведомление/согласование
3.	Расследование несчастного случая на производстве проводить в 15-тидневный срок и надлежащего качества	Расследование проведено за _________ дней
4.	По каждому несчастному случаю на производстве обеспечить организацию и проведение внеплановой проверки	Выездная/документарная
		Распоряжение N ___ от _____ г.
5.	Наложение административного наказания в виде административного штрафа: - за каждый смертельный несчастный случай в размере не менее 1 000 000 руб.; - за каждый тяжелый несчастный случай в размере не менее 150 000 руб. Обеспечить контроль оплаты указанных штрафов	Смертельный НС, общая сумма _______ руб.
		д.л. _____ руб.		ю.л. _____ руб.
		оплачено	ДА/НЕТ	оплачено	ДА/НЕТ
		Тяжелый НС, общая сумма _______ руб.
		д.л. _____ руб.		ю.л. _____ руб.
		оплачено	ДА/НЕТ	оплачено	ДА/НЕТ
6.	В раздел акта о лицах, допустивших нарушение требований охраны труда, включать генерального директора и начальника службы по охране труда организации	Генеральный директор включен/не включен
		Начальник службы по ОТ включен/не включен
7.	Привлечение к административной ответственности генерального директора организации, в соответствии со ст. 212 ТК РФ, в рамках расследования НС	Сумма _____________ руб.
8.	Привлечение к административной ответственности начальника службы по охране труда в организации, в соответствии со ст. 212 ТК РФ	Сумма _____________ руб.
9.	Обязательное ознакомление генерального директора, генерального подрядчика, подрядчика с документами по выплатам, причитающимся пострадавшему	Ознакомлен/не ознакомлен
10.	Обеспечить контроль за выплатами по несчастному случаю пострадавшему, лицам, состоявшим на иждивении пострадавшего (в случае его смерти)	Выплачено/не выплачено
		Сумма _____________ руб.
11.	На каждый несчастный случай, не связанный с производством, провести дополнительное расследование с оформлением: особого мнения, заключения, предписания (в трехдневный срок) и акта формы Н-1	Особое мнение ДА/НЕТ
		Дополнительное расследование ДА/НЕТ
		Предписание ДА/НЕТ
		Акт Н-1 ДА/НЕТ
12.	Обеспечить контроль предписания	Обжаловано ДА/НЕТ
		Обжаловано ФСС ДА/НЕТ
		Не исполнено ДА/НЕТ
		Если ДА - протокол по ст. 19.5 КоАП
		составлен		не составлен
13.	Обеспечить контроль за получением сообщений о последствиях несчастного случая	получено/не получено
14.	Вносить данные в Гитстат с заполнением соответствующей карты учета НС	дата внесения: _____________ г.
15.	Обеспечить контроль за направлением материалов в Прокуратуру, Следственный комитет, ФСС, Роструд, а также в инспекцию субъекта, где зарегистрировано юридическое лицо	в прокуратуру N ___ от _____ г.
		в СК N ___ от _______ г.
		в ФСС N ___ от _______ г.
		в Роструд N ___ от _______ г.
		в ГИТ субъекта N ___ от _____ г.
16.	Обеспечить получение из Следственного комитета решения о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела	Возбуждено УД N ___ от _____ г.
		отказано

Инспектор ______________________/______________________

Начальник отдела ______________________/______________________