Приложение N 2. Заявление о включении избирателя в список избирателей по месту нахождения

Приложение N 2 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя в
список избирателей по месту нахождения на выборах
Президента Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место для машиночитаемого кода

Место подачи: код субъекта РФ N ТИК N УИК N по порядку

В соответствии с пунктом 4.1 статьи 27 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах Президента Российской Федерации "____" _______________ 2018 года по месту нахождения на избирательном участке

    /---------------\

  N |   |   |   |   |

    \---------------/

Место нахождения

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить по телефону _____________________________ или на сайте __________________________________________ в сети Интернет.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон))

(дом)

(корпус (строение, владение))

(квартира (комната))

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей по месту нахождения может быть подано только один раз.

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

-------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН (передается избирателю)

	Место подачи: код субъекта РФ N ТИК N УИК N по порядку
МП	N избирательного участка по месту нахождения		Код субъекта Российской Федерации по месту нахождения

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество избирателя)

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

        (адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения

     (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен))

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)		(подпись)		(дата)