Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 5 июня 2017 г. N 469н

Форма

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости*

_________________________________________________________________________

         (наименование федерального государственного унитарного

                  протезно-ортопедического предприятия,

_________________________________________________________________________

находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской

                                Федерации

_________________________________________________________________________

             (далее - Получатель субсидии), ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с Правилами предоставления в 2017 - 2019 годах субсидий из

федерального     бюджета     федеральным     государственным    унитарным

протезно-ортопедическим предприятиям на возмещение убытков, связанных   с

реализацией протезно-ортопедических  изделий и услуг по протезированию по

ценам ниже себестоимости, а также на оплату дней пребывания инвалидов   в

стационарах  сложного  протезирования,   утвержденными     постановлением

Правительства Российской Федерации от  20  марта  2017 г.  N 314   (далее

-Правила), Порядком расчета субсидии, предусмотренным приложением N 1   к

настоящей заявке, отчетом Получателя  субсидии о фактически понесенных за

предыдущий   финансовый   год   убытках,   связанных   с      реализацией

протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам   ниже

себестоимости (приложение N 2 к  настоящей заявке), а также прилагаемой к

настоящей заявке справкой о соответствии Получателя субсидии требованиям,

предусмотренным пунктом 5 Правил,  просит предоставить субсидию в размере

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ рублей

                     (сумма прописью)

в целях _________________________________________________________________

                      (целевое назначение Субсидии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование должности руководителя

(иного уполномоченного лица)

Получателя субсидии         ___________________ _________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

                        М.П.

"____"______________20__г.

_____________________________

* Далее - субсидия.