Приложение N 1. Форма заявления о получении обыкновенной однократной деловой, туристической и гуманитарной визы в форме электронного документа

Приложение N 1
к приказу МИД России
от 14 июля 2017 г. N 13289

Форма заявления
о получении обыкновенной однократной деловой, туристической и гуманитарной визы в форме электронного документа

Идентификационный N
	(заполняется автоматически)
Дата регистрации
	(заполняется автоматически)

ЗАЯВЛЕНИЕ*

Прошу выдать мне электронную визу** для посещения территории

		Я согласен (согласна) с автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, в целях оформления электронной визы.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Гражданство

2. Фамилия

3. Имя (имена)

4. Другие когда-либо использовавшиеся фамилии и имена (до брака, псевдонимы, религиозные саны)

5. Дата рождения		6. Место рождения		7. Пол
	(дд/мм/гггг)		(страна, город)

8. Документ, удостоверяющий личность

N

выдан		действителен до
	(дд/мм/гггг)			(дд/мм/гггг)

9. Адрес в стране постоянного проживания
	(адрес, телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии))

10. Место работы или учебы
	(наименование организации, должность, адрес, телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии))

11. Имеете ли Вы родственников на территории Российской Федерации

(если да, то укажите фамилию, имя (имена), отчество (при наличии), степень родства, дату рождения, адрес)

12. Цель поездки		13. Предполагаемая дата въезда
			(дд/мм/гггг)

14. Субъект Российской Федерации, в который предполагается въезд

15. Сведения о предыдущих поездках в Российскую Федерацию (при наличии)
количество поездок		даты последней поездки		-
			(дд/мм/гггг)		(дд/мм/гггг)

К заявлению прикрепляю мою цифровую цветную фотографию

цифровая цветная фотография заявителя в виде электронного файла формата JPEG

Я подтверждаю, что данные, указанные в заявлении, являются полными и достоверными. Я осведомлён (осведомлена) о том, что указание любых неправильных данных может повлечь