Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Запрос о представлении справки об остатках денежных средств на счетах (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3

 

к приказу

Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 мая 2017 г. N 242

Бланк территориального

 

органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(полное наименование банка (иной кредитной организации)

 

(ИНН, КПП, БИК)

 

(адрес места нахождения)

 

                               Запрос 
                 о представлении справки об остатках
                       денежных средств на счетах
                      от _________ N _____________

 

     В соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 22.2 Федерального закона   от
24 июля 1998 г. N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном    страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее
- Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ),
в связи с _______________________________________________________________
                       (мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении
_________________________________________________________________________
         (полное наименование организации, Ф.И.О.* индивидуального
                               предпринимателя)

 

 Регистрационный номер/-------------------------\Код          /---------\
 в территориальном    | | | | | | | | | | | | | |подчиненности| | | | | |
 органе Фонда         \-------------------------/             \---------/
 социального страхования
 Российской Федерации
     /-----------------------\                   /-----------------\
 ИНН | | | | | | | | | | | | |               КПП | | | | | | | | | |
     \-----------------------/                   \-----------------/

 

 справку об остатках денежных средств на счетах
 по состоянию на "__" ______________ 20__ г.
                                                                      /-\
 1. В отношении следующих счетов**                                    | |
                                                                      \-/
       /---------------------------------------\
     N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
       \---------------------------------------/
       /---------------------------------------\
     N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
       \---------------------------------------/
     (указываются номера всех счетов, по которым запрашивается справка)

 

 2. В отношении всех счетов, открытых                                 /-\
 указанному лицу в банке (иной кредитной организации)**               | |
                                                                      \-/
     Данную справку необходимо представить в течение трех  дней  со   дня
получения настоящего запроса в __________________________________________
________________________________________________________________________.
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                          Российской Федерации)
по адресу: _____________________________________________________________.
           (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                               Российской Федерации)
Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:
_________________________

 

 Руководитель (заместитель руководителя)
 территориального органа Фонда социального
 страхования Российской Федерации
                                             ______________ ______________
                                                (Ф.И.О.*)     (подпись)
              М.П.

 

     Запрос о представлении справки  об  остатках  денежных    средств на
счетах получил:
_________________________________________________________________________
 (Ф.И.О.*, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной
  организации), полное наименование банка (иной кредитной организации)

 

                        ____________ ____________
                          (подпись)     (дата)

 

_____________________________

* Отчество заполняется при наличии.

** Нужное отметить знаком X.