Приложение N 5
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
(Рекомендуемый образец)
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
_________________________________________________________________________
(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными
обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным
веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым
наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление
или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических
средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным
культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление,
совершенное за пределами Российской Федерации
"__"______________20_ г. N __________________
Выдано:
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (с указанием его
_________________________________________________________________________
организационно-правовой формы), филиала)
Адрес места нахождения:
_________________________________________________________________________
(юридического лица (филиала))
Настоящее заключение выдано на следующих лиц, в отношении которых
сведений о судимости не имеется:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения |
Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства |
Адрес регистрации по месту пребывания |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
________________________________ ______________ _________________________
(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.