Приложение N 3. Заявление о выдаче заключения об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации

Форма

                                     ____________________________________

                                      (наименование органа внутренних дел

                                     ____________________________________

                                         Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать    заключение об   отсутствии у работников,   которые в

соответствии со своими служебными    обязанностями должны иметь  доступ к

наркотическим   средствам,   психотропным веществам, внесенным в Список I

прекурсорам или культивируемым  наркосодержащим растениям,   непогашенной

или неснятой   судимости за преступление   средней тяжести, тяжкое, особо

тяжкое преступление или преступление,   связанное с незаконным   оборотом

наркотических   средств, психотропных   веществ,  их прекурсоров   либо с

незаконным   культивированием  наркосодержащих  растений, в том числе  за

преступление, совершенное за пределами Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     организационно-правовой формы), филиала, адрес юридического

                             лица (филиала))

Сведения  о лицах,   оформляемых на работу   с наркотическими средствами,

психотропными    веществами,   внесенными   в Список I   прекурсорами или

культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество  (при

наличии) и должность)*.

Заключение прошу направить по почте либо вручить моему представителю

_________________________________________________________________________

                       (почтовый индекс и адрес)

Приложение: анкеты на_____ человек, на____ листах.

________________________________________ _________ ______________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии печати)

___________________________

* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.