Приложение А (обязательное). Заявка на разработку и освоение медицинского изделия

Приложение А
(обязательное)

Форма заявки

                              ЗАЯВКА*

             на разработку и освоение медицинского изделия

     Предложение выдвинуто ______________________________________________

                                 наименование учреждения, предприятия

_________________________________________________________________________

                         или организации

_________________________________________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     1 Наименование медицинского изделия ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2 Назначение и область применения __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3 Медицинские параметры или медицинские требования _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4 Технические параметры и характеристики

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5 Известные аналоги (тип изделия, фирма, страна) ___________________

_________________________________________________________________________

     6  Информация  о  работах, выполненных в данном направлении в стране

(в   каких  учреждениях),  основные  полученные  результаты  (имеются  ли

экспериментальные изделия данного назначения), где опубликована работа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7 Ожидаемый эффект от применения ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8 Ориентировочная потребность или годовой выпуск ___________________

_________________________________________________________________________

     9 Предполагаемый разработчик _______________________________________

                                  наименование организации или учреждения

_________________________________________________________________________

     10 Предполагаемый медицинский соисполнитель ________________________

                                                      учреждение,

_________________________________________________________________________

     участвующее к составлении медико-технических требовании

     11 Источник финансирования _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должность            Личная подпись            Расшифровка подписи

       Дата

     Заключение Минздравмедпрома России о целесообразности разработки ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должность            Личная подпись            Расшифровка подписи

       Дата

     Заключение организации-разработчика ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должность          Личная подпись           Расшифровка подписи

     Примечание -  К  заявке  или  предложению  могут быть приложены более

подробные требования или пояснительная записка.